177Lu-PSMA靶向治疗在转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)中的临床应用与研究进展

这篇综述系统阐述了前列腺特异性膜抗原(PSMA)靶向诊疗一体化(theranostics)在转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)中的突破性进展。文章详细解析了177 Lu-PSMA-617放射配体治疗(RLT)的分子机制、临床证据(VISION/TheraP等关键试验)及国际指南(EAU/NCCN)推荐，同时探讨了225 Ac-PSMA等新型α核素治疗的前景，为精准肿瘤学时代的前列腺癌诊疗提供了权威共识。

　　

PSMA靶向诊疗在前列腺癌中的革命性突破

Aim
前列腺特异性膜抗原(PSMA)靶向诊疗已成为mCRPC管理的核心策略。随着大量病例报告、随机试验(VISION/TheraP)和临床指南的积累，该领域正快速推动精准肿瘤学发展。本文旨在提供PSMA诊疗现状的实用共识，弥合科学证据与临床实践的鸿沟。

Introduction
前列腺癌(PCa)是全球男性癌症相关死亡的主因，2020年新发病例达140万。值得注意的是，mCRPC阶段会出现雄激素受体(AR)通路异常等耐药机制，导致肿瘤异质性和不良预后。PSMA在癌细胞中的表达量可达正常组织的1000倍，且其内化特性使其成为理想的诊疗靶点。⁶⁸
Ga/¹⁸
F标记的PSMA-PET显像剂已广泛应用于临床。

Spectrum of disease and therapeutic implications
前列腺癌疾病谱高度异质：局限性病变可采用根治性前列腺切除术，而mCRPC需多模式治疗。关键试验证实，¹⁷⁷
Lu-PSMA-617联合标准治疗可使中位总生存期(OS)延长4个月。值得注意的是，骨转移患者中镭-223也显示生存获益。

PSMA expression, imaging and targeted therapy
PSMA的三大生物学特性奠定其诊疗价值：

• 在Gleason高分级的癌组织中特异性高表达
• 配体结合后引发快速内化
• 显像时肿瘤/背景比显著
  目前¹⁸
  F-DCFPyL等新型显像剂已实现标准化评估(PROMISE V2标准)，而RECIP 1.0标准为疗效评估提供新范式。

Radiopharmaceuticals for PSMA therapy
¹⁷⁷
Lu-PSMA-617与¹⁷⁷
Lu-PSMA-I&T显示相似肿瘤吸收剂量，但前者肾脏暴露更低。治疗前需个体化剂量测定，特别注意泪腺和唾液腺的辐射防护。

Current guideline recommendations
国际指南(EAU/ESMO/NCCN)一致推荐：

• 用于接受过ARTA和紫杉类化疗的mCRPC患者
• 标准剂量7.4GBq/6周，最多6周期
• 需通过PSMA-PET筛选PSMA阳性患者

¹⁷⁷
Lu-PSMA-RLT treatment evidence
VISION研究(phase III)显示OS显著改善(15.3 vs 11.3月)，而TheraP试验中PSA应答率显著优于卡巴他赛。PSMAfore试验将适应症前移至紫杉类未治患者，rPFS达11.6个月。安全性方面，3-4级贫血(13%)和血小板减少(8%)需警惕。

Practical implementation
治疗流程强调多学科协作：

1. 肿瘤董事会确认mCRPC诊断和PSMA表达
2. 基线评估包括GFR>30ml/min和血小板>75/nl
3. 治疗当日需预防性止吐和充分水化
4. 治疗后SPECT/CT验证药物分布

Predictive biomarkers
早期疗效预测指标包括：

• 第2周期后PSA下降≥30%
• 8-10周PSMA-PET显像示代谢缓解
  有趣的是，PSA波动患者仍可能获得生存获益。

Radiation protection
辐射防护要点：

• 门诊患者需隔离观察≥5小时
• 排泄物需屏蔽存放2个月(10个半衰期)
• 医护人员年剂量限值3mSv

Outlook
²²⁵
Ac-PSMA因其α粒子高线性能量转移(LET)特性，在弥漫性骨转移和¹⁷⁷
Lu耐药患者中展现潜力。LuTectomy等试验正在探索新辅助治疗场景，预示着PSMA靶向治疗将重塑前列腺癌全程管理格局。