解剖型与反式全肩关节置换术在原发性骨关节炎中的选择：基于病例情景的全球外科医生决策分析

本研究针对原发性肩关节骨关节炎伴完整肩袖患者的术式选择难题，通过国际多中心病例情景调查，揭示了外科医生在解剖型(ATSA)与反式(RTSA)全肩关节置换术决策中考虑的关键因素。研究发现关节盂后倾角(20°)、肱骨头后脱位比例(70%)和患者年龄(70岁)是主要决策阈值，但高年资医生更倾向选择RTSA。该研究为临床实践提供了首个全球范围内的决策参考框架。

　　

肩关节骨关节炎的治疗选择一直是骨科领域的争议焦点。随着人口老龄化加剧，全球每年接受肩关节置换术的患者数量持续增长，但关于解剖型全肩关节置换术(ATSA)和反式全肩关节置换术(RTSA)的适应症边界仍不明确。传统观点认为ATSA是原发性骨关节炎伴完整肩袖患者的"金标准"，但近年来RTSA的应用范围不断扩大，这种趋势引发了学术界的广泛讨论。临床实践中，外科医生常面临三重困境：如何平衡关节盂后倾角(glenoid retroversion)的矫正难度、肱骨头后脱位(posterior subluxation)的稳定性重建需求，以及不同年龄患者的功能预期差异？这些决策困境亟需基于大样本的循证依据。

为解决这一临床难题，来自法国阿尔卑斯外科研究所的Dries Boulidam领衔的国际研究团队，在《Journal of Orthopaedics and Traumatology》发表了一项突破性研究。该团队设计了创新的病例情景调查方法，收集了来自六大洲37个国家145位骨科医生的决策数据，其中67%为专业肩关节外科医生。研究特别关注三个核心参数：关节盂后倾角度(10°、20°、30°)、肱骨头后脱位比例(<80%或>80%)和患者年龄(50岁或75岁)，通过10个精心设计的临床情景，揭示了全球外科医生的决策模式。

研究方法方面，研究团队在2023年法国Annecy国际肩关节手术大会上发放匿名问卷，采用横断面调查设计。问卷包含三部分：参与者特征调查、三个关键参数的阈值评估(后倾角/脱位比例/年龄)，以及10个标准化病例情景的术式选择。所有病例均配有CT横断面图像和测量数据，参与者需在8种手术方案中做出选择。数据分析采用R统计软件，根据年手术量将医生分为高年资(>30例/年)和低年资组，比较决策差异。

研究结果呈现多个重要发现。在参数阈值方面，医生们认为适合ATSA的临界值为：关节盂后倾角中位数20°(IQR:10-20.75)、肱骨头后脱位比例70%(IQR:60-80)和患者年龄70岁(IQR:65-75)。值得注意的是，39%的参与者认为年龄不应成为限制因素，反映出对这一参数的争议性。

病例情景分析揭示了有趣的决策模式。对于50岁患者，ATSA选择率显著高于75岁患者(66% vs 21%)；后脱位<80%时ATSA更受青睐(61% vs 26%)；10°后倾角病例中ATSA占76%，而30°病例中降至27%。

高年资与低年资医生存在显著决策差异。在年轻患者(50岁)伴30°后倾角的病例中，70%高年资医生选择RTSA，而64%低年资医生仍坚持ATSA。类似分歧也出现在后脱位>80%的病例中，高年资组RTSA选择率(73%)显著高于低年资组(48%)。

技术细节选择也呈现规律性。在10°后倾角病例中，57%医生选择"ATSA联合矫正性磨削"；20°病例中59%偏好"ATSA联合增强型关节盂组件"；而严重畸形(30°后倾+>80%脱位+75岁)病例中，50%选择"RTSA联合自体骨移植"。

这项研究具有多重临床意义。首先，它首次量化了全球范围内肩关节置换术的决策标准，为临床实践提供了客观参考。其次，研究揭示了经验对术式选择的影响，高年资医生更倾向在复杂病例中选择RTSA，这可能与其对手术难度和远期预后的判断有关。再者，研究结果挑战了传统以年龄为绝对指标的选择模式，强调应综合评估解剖畸形程度。

研究的局限性包括问卷设计的非验证性、未纳入其他潜在影响因素如关节盂磨损程度等。作者建议未来研究应结合长期随访数据，验证不同决策对临床结局的影响。该研究的发现已开始影响临床实践指南，特别是在复杂病例的术式选择方面提供了重要循证依据。