综述：揭示心电图变化与射血分数在缺血性卒中预后中的作用

（编辑推荐）本综述系统探讨了缺血性卒中后心电图（ECG）变化与左心室射血分数（LVEF）对预后的影响，揭示了ECG监测在卒中后24-48小时的关键窗口期价值，并提出卒中-心脏综合征（stroke-heart syndrome）的ABC管理路径（抗凝剂+功能改善+风险控制），为临床实践填补了现有指南的空白。

　　

背景

卒中作为全球第四大死因，其发病率在低收入国家显著上升。缺血性卒中占所有卒中事件的62%，且58%发生于70岁以下人群。尽管心房颤动（AF）是明确的风险因素，但全球疾病负担（GBD）数据中却未纳入这一指标。卒中后心脏改变呈现多样性，其中7.6%的缺血性卒中患者出现具有临床意义的ECG变化，如ST段压低和Q波，这些变化与肌钙蛋白T升高相关，提示心脏受累和不良预后。

ECG变化的临床意义

监测时机与价值
连续ECG监测对卒中后患者至关重要。Kallmünzer等研究发现，74%的严重心律失常发生在卒中入院后24小时内，而致命性心脏事件（如心肌梗死）的高峰期为第2-3天。Zhang等观察到72%的急性卒中患者出现缺血性ST段改变，其中9.5%伴发心律失常。ECG异常与住院时间延长（p<0.01）和NIHSS评分升高显著相关。

特异性改变与机制
卒中部位决定ECG表现：

• 颞顶叶梗死：多引发心动过速（54%）
• 枕叶/蛛网膜下腔梗死：以心动过缓为主（12.86%）
• 岛叶皮质损伤：交感神经激活导致T波倒置（"脑性T波"）
  电解质紊乱（18.7%低钾血症）和儿茶酚胺风暴是ECG改变的潜在机制。

抗凝治疗策略

对于合并AF的缺血性卒中患者：

• 时间窗：推荐卒中后4-14天内启动口服抗凝（DOACs或华法林）
• 出血风险：非致残性卒中可考虑早期抗凝，致残性卒中需延迟至14天后
• 证据矛盾：COMPASS试验显示利伐沙班可降低卒中复发风险，但COMMANDER-HF研究未发现LVEF降低者的显著获益

LVEF的预后价值

临床关联性

• 数值阈值：LVEF≤60%患者1年死亡率增加29%（OR 1.29, 95% CI 1.06-1.58）
• 脑区特异性：左侧大脑中动脉梗死伴岛叶受累者LVEF最低（平均45% vs 无岛叶受累者58%）
• 心肌顿抑：40%患者出现可逆性心功能不全，与冠状动脉痉挛和氧供需失衡相关

管理困境
当前指南未将LVEF纳入卒中管理决策，但：

• 超声心动图和心脏MRI可识别心功能障碍
• 维生素K拮抗剂对窦性心律伴低LVEF者无明确获益

卒中-心脏综合征

临床特征
包含五大并发症：急性冠脉综合征、左心功能不全、心肌损伤、心律失常和心源性猝死，占卒中后死亡的2-6%。

风险预测工具
PANSCAN量表（灵敏度0.935）关键指标：

• NIHSS≥5分（3分）
• 颈动脉中重度狭窄（1分）
• PT/APTT异常（各1分）

ABC管理路径

• A（抗凝）：CHA₂
  DS₂
  -VASc评分指导抗凝
• B（功能改善）：β受体阻滞剂可能抑制交感风暴
• C（风险控制）：通过生活方式干预降低心血管风险

结论与展望

ECG和LVEF作为"脑心轴"的生物标志物，为卒中预后提供了双重预测维度。未来需进一步明确：

1. ECG改变与出血性转化的因果关系
2. 低LVEF患者的最佳抗凝策略
3. 卒中-心脏综合征的分子机制