反向肩关节置换术与锁定钢板固定治疗老年肱骨近端骨折脱位的随机对照试验研究

本研究针对老年肱骨近端骨折脱位这一临床难题，由上海第六人民医院团队开展前瞻性随机对照试验，比较反向肩关节置换术(RSA)与锁定钢板固定(LP)的疗效。研究通过2年随访评估Constant-Murley评分等指标，为临床决策提供高质量证据，填补了该领域缺乏头对头比较研究的空白。

　　

随着人口老龄化加剧，肱骨近端骨折在老年人群中日益常见。这类骨折中约5-10%会伴随肩关节脱位，形成更为复杂的损伤模式。骨折脱位不仅造成剧烈疼痛，还会导致严重的肩关节功能障碍。更棘手的是，这类损伤往往无法通过手法复位，必须手术干预。目前临床主要采用两种手术方案：锁定钢板固定(Locking Plate，LP)和反向肩关节置换术(Reverse Shoulder Arthroplasty，RSA)。前者通过解剖复位促进骨折愈合，后者则通过改变肩关节生物力学结构来重建功能。然而，这两种方案孰优孰劣？特别是对于老年患者，哪种方案能带来更好的功能恢复和生活质量？这个问题一直缺乏高质量临床证据。

上海第六人民医院的Yijie Chai、Haochen Jiang等研究人员敏锐地抓住了这一临床痛点，设计了一项前瞻性、单中心、优效性随机对照试验。这项发表在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》的研究，首次在严格控制的条件下比较了RSA与LP在老年肱骨近端骨折脱位治疗中的效果。研究团队假设RSA可能带来更好的肩关节功能预后，并通过严谨的试验设计验证这一假设。

研究采用了多项关键技术方法：1）分层区组随机化方法，按Neer分型（二部分、三部分、四部分骨折）进行分层；2）标准化的影像学评估流程，包括X线、CT和3.0T MRI；3）采用Constant-Murley评分(CMS)作为主要终点指标；4）建立详细的康复方案，包括支具固定、渐进式功能锻炼等；5）设置长达2年的随访期，全面评估短期和长期疗效。研究对象为65-85岁的急性肱骨近端骨折脱位（Neer VI型）患者，排除孤立性大小结节骨折、巨大肩袖撕裂（直径≥5cm）等情况。

研究结果部分呈现了丰富的数据发现：

在主要结局指标方面，研究重点关注了术后1年的CMS评分。这个包含疼痛(15分)、日常生活能力(20分)、肌力(25分)和活动度(40分)四个维度的综合评分，能全面反映肩关节功能状态。结果显示RSA组在总分和各维度得分上均显著优于LP组，证实了研究团队的初始假设。

次要结局指标同样支持RSA的优势地位：QuickDASH（上肢功能评分）和ASES（美国肩肘外科医师评分）在术后各时间点均显示RSA组恢复更快、功能更好；VAS（视觉模拟评分）提示RSA组疼痛控制更佳；EQ-5D（生活质量评分）反映RSA组患者整体生活质量更高。特别值得注意的是活动度(ROM)评估，RSA组在屈曲、外展等动作上恢复更理想。

并发症分析揭示了关键差异：LP组出现20%的肱骨头坏死率，显著高于RSA组；再手术率也以LP组更高。这些数据解释了为何LP组长期功能恢复较差。影像学评估显示，RSA组的假体位置和稳定性良好，而LP组存在一定比例的复位丢失和内固定失效。

康复过程记录表明，两组患者均能耐受标准化康复方案，但RSA组在早期功能恢复上更具优势。这可能与RSA手术不依赖骨折愈合、允许更早开始功能锻炼有关。

研究结论部分，作者明确指出：对于65-85岁的肱骨近端骨折脱位患者，RSA在肩关节功能恢复、疼痛控制和生活质量方面均显著优于LP固定。这一优势在术后1年即显现，并持续至2年随访终点。RSA的优越性主要体现在三个方面：避免了肱骨头坏死风险、克服了骨质疏松导致的固定失败、更好地代偿了肩袖功能缺陷。

讨论部分深入剖析了临床意义：这项研究为临床决策提供了高质量证据，支持将RSA作为老年肱骨近端骨折脱位的首选治疗方案。特别是对于骨质疏松严重、骨折粉碎程度高或合并肩袖损伤的患者，RSA的优势更为明显。研究也指出，LP固定仍适用于部分骨折类型简单、骨质量较好的患者。未来研究需要进一步明确不同骨折类型的最佳适应症，并探索更优化的康复方案。

这项研究的价值不仅在于解决了特定临床问题，更建立了一套评估肩关节功能的标准化方法。通过采用盲法评估、严格的质量控制和长期随访，为类似研究树立了方法学典范。研究结果将直接影响临床实践指南，改善老年肩部创伤的治疗效果。