系统性红斑狼疮合并鼻疽诺卡菌血流感染及播散性诺卡菌病：一例病例报告及诊疗启示

本研究报道一例系统性红斑狼疮（SLE）患者并发鼻疽诺卡菌（Nocardia farcinica）血流感染及播散性诺卡菌病的罕见病例。通过多模态诊断技术（CT、MRI、血培养）明确了病原体侵袭肺部、心内膜及中枢神经系统的病理过程，揭示了免疫抑制状态下诺卡菌感染的快速进展性与高死亡率特征。研究强调对长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者需警惕诺卡菌播散风险，并提出三药联用方案（TMP-SMX+linezolid+imipenem）的临床必要性，为优化免疫缺陷宿主机会性感染诊疗提供重要参考。

　　

诺卡菌属（Nocardia）作为环境中的条件致病菌，常在免疫缺陷患者中引发致命感染。其中鼻疽诺卡菌（Nocardia farcinica）因侵袭性强、易播散至中枢神经系统（CNS）而备受关注。系统性红斑狼疮（SLE）患者因长期使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、环磷酰胺）导致T细胞功能受损，成为诺卡菌感染的高危人群。然而，诺卡菌血流感染继发心内膜及脑部播散的病例极其罕见，其快速进展的临床过程和高达31%的死亡率对诊疗提出严峻挑战。

浙江省瑞安市人民医院的研究团队在《BMC Infectious Diseases》报道了一例58岁女性SLE患者，在接受免疫抑制治疗3个月后出现高热、咳嗽症状。通过胸部CT发现左肺上叶斑片影，血培养及痰涂片镜检（Gram染色）检出革兰阳性分枝状杆菌，经鉴定为鼻疽诺卡菌。后续MRI显示双侧大脑半球多发T₂
WI高信号病灶，超声心动图发现心内膜赘生物，确诊为播散性诺卡菌病（累及肺、心、脑）。尽管采用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）联合利奈唑胺（linezolid）治疗，患者仍在20天内因脑疝及心脏骤停死亡。

研究采用的关键技术包括：1）影像学评估（CT/MRI定位感染灶）；2）微生物培养与Gram染色（血/痰标本病原体分离）；3）药敏试验（检测TMP-SMX等药物敏感性）；4）心脏超声（诊断感染性心内膜炎）。

研究结果揭示：

1. 临床特征：患者以发热起病，初期缺乏特异性症状，但免疫抑制状态（补体C3 0.26 g/L、C4 0.03 g/L）加速了病原体血行播散。
2. 影像学表现：肺部CT显示囊肿与肺大疱（图1A），脑部MRI呈现多发DWI高信号病灶（图1D），提示诺卡菌对神经组织的嗜性。
3. 微生物学证据：血培养（图1C）与痰涂片（图1B）均检出典型分枝状菌体，证实诊断金标准仍为病原学检测。
4. 治疗困境：即使采用敏感药物（TMP-SMX+linezolid），播散性感染仍快速进展，凸显CNS和心内膜感染时需三药联用（如加用亚胺培南）。

结论部分强调：对于SLE等免疫缺陷患者，诺卡菌感染应纳入发热待查的鉴别诊断。早期联合MALDI-TOF MS（基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱）与宏基因组测序（mNGS）可缩短诊断时间。当出现CNS或心内膜受累时，建议升级为三药方案（TMP-SMX+linezolid+碳青霉烯类），并持续治疗至少6个月。本病例为临床处理免疫抑制宿主合并罕见病原体播散感染提供了重要警示与策略优化依据。