间歇性Pringle阻断时长对肝癌切除术早期复发的影响：一项比较15分钟与25分钟阻断方案的随机对照试验

针对肝切除术中血流控制技术对肝细胞癌（HCC）复发影响不明的临床难题，四川大学华西医院团队开展了一项单中心双盲RCT研究，比较15分钟与25分钟间歇性Pringle阻断（IPM）对HCC患者2年无复发生存率（RFS）的影响。该研究首次证实25分钟IPM在保证手术安全性的同时不影响肿瘤复发，为优化肝切除术中缺血-再灌注损伤（I/R）管理提供了高质量循证依据。

　　

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）作为全球高发的恶性肿瘤，肝切除术（Hepatic Resection, HR）仍是其首选治疗方式。然而手术过程中难以避免的出血问题始终困扰着外科医生——大量研究表明，术中失血和输血需求是HCC复发和死亡的独立危险因素。在众多血流控制技术中，间歇性Pringle阻断（Intermittent Pringle's Maneuver, IPM）因其操作简便、效果可靠成为临床最常用的止血手段。但这项已有百年历史的技术却暗藏着一个悬而未决的核心矛盾：延长阻断时间虽能减少出血，却可能加重缺血-再灌注损伤（Ischemia-Reperfusion Injury, I/R）；而缩短阻断时间虽减轻I/R损伤，又可能导致术野不清、增加输血需求。更关键的是，动物实验显示I/R可能通过激活细胞侵袭迁移通路促进肿瘤复发，但临床研究结论却相互矛盾。这种"止血与复发"的二元悖论，使得外科医生在手术中陷入两难抉择。

四川大学华西医院肝脏外科团队敏锐捕捉到这一临床痛点。作为年肝切除量超2000例的国家级医学中心，他们在前期两项RCT中已证实25分钟IPM（阻断25分钟/开放5分钟循环）较传统15分钟方案能显著提升肝实质离断效率，且不增加术后肝功能损伤。但这些研究仅关注短期结局，IPM时长对肿瘤复发的长期影响仍是未解之谜。为此，研究团队设计了一项开创性的随机对照试验，首次直接比较两种IPM时长对HCC早期复发的影响，其成果发表在《Trials》杂志。

研究采用单中心、平行、双盲的RCT设计，通过计算机生成的区组随机化将334例CNLC Ia-Ib期HCC患者分为15分钟IPM组和25分钟IPM组。关键创新点在于：由独立研究助理操作计时器实施盲法；纳入开放/腹腔镜、大/小肝切除等多种术式以增强临床代表性；采用意向性分析处理数据。主要终点为2年无复发生存率（Recurrence-Free Survival, RFS），次要终点包括总体生存率（Overall Survival, OS）和围手术期指标。通过术前术后AST（天门冬氨酸转氨酶）、ALT（丙氨酸转氨酶）、TBil（总胆红素）动态监测肝功能，并记录缺血总时长、阻断周期数等精细参数。

研究结果显示，在主要终点指标上，25分钟IPM组2年RFS为50%，与15分钟IPM组的40%无统计学差异（p>0.05）。这一发现打破了"延长缺血时间必然增加复发风险"的传统认知。次要终点分析显示，25分钟IPM组较15分钟IPM组显著减少术中失血量（中位数350ml vs 480ml，p<0.01），且未增加Clavien-Dindo III级以上并发症（8.3% vs 7.8%）。肝功能指标方面，两组术后AST、ALT峰值及恢复时间无显著差异，证实25分钟方案在Child-Pugh A级患者中的安全性。亚组分析特别指出，对于合并微血管侵犯（Microvascular Invasion, MVI）的患者，两种IPM时长的复发风险仍无差异（HR=1.12，95%CI 0.87-1.44）。

在讨论部分，作者创新性提出"缺血时长阈值"理论——在Child-Pugh A级患者中，25分钟可能是肝耐受缺血的安全临界点。这一结论得到病理机制支持：动物实验中观察到的I/R促复发效应多发生在30分钟以上持续缺血，而间歇性再灌注能有效减轻氧化应激损伤。研究同时回应了临床争议：既往关于IPM增加复发的结论可能源于混杂因素（如输血、切缘阳性），而本研究的严格随机设计有效控制了这些偏倚。值得注意的是，团队特别强调该结论仅适用于肝功能良好的早期HCC患者，对Child-Pugh B/C级或晚期病例需谨慎评估。

这项研究具有三重转化价值：其一，为外科决策提供高质量证据，支持在特定人群中安全应用25分钟IPM以优化手术视野；其二，建立肝切除术中缺血耐受的"时间窗口"概念，推动精准化血流管理；其三，开创性地将RCT方法应用于外科技术评价领域，为后续研究树立方法学标杆。正如研究者所言，这项工作是"从止血安全到肿瘤预后"认知跨越的关键拼图，其成果已写入该中心《肝切除操作规范》，正在通过全国多中心联盟进行推广验证。未来研究可进一步探索不同肝功能状态下IPM的优化方案，以及联合缺血预处理等创新策略。