剖宫产瘢痕妊娠核心结局集(COSCAR)国际共识研究：推动诊疗标准化的关键一步

为解决剖宫产瘢痕妊娠(CSEP)研究中结局指标异质性高、无法横向比较的难题，国际协作组COSCAR通过改良德尔菲法开发了首个CSEP核心结局集(COS)。该研究整合了患者体验、临床专家意见及文献证据，最终形成包含治疗成功率、母婴并发症等关键指标的标准化框架，为未来临床试验和指南制定提供统一评估工具，将显著提升该罕见病的研究质量与临床决策水平。

　　

剖宫产瘢痕妊娠的诊疗困局与破局之道
剖宫产瘢痕妊娠(Caesarean scar ectopic pregnancy, CSEP)作为子宫异位妊娠中最常见的类型，正随着全球剖宫产率上升而日益凸显其临床重要性。这种胚胎着床于剖宫产子宫瘢痕处的特殊妊娠，既可能引发致命性大出血(MOH)，又存在约30%的活产可能性，这种双重特性使其成为产科领域最具争议的疾病之一。目前全球每年约1.5/10,000的发病率背后，隐藏着更严峻的现实：缺乏权威治疗指南、30余种疗法混杂使用、研究结局指标五花八门——有研究将止血缝合视为并发症，另有研究却将其列为成功标准。这种混乱局面使得SMFM(母胎医学学会)在2022年指南中不得不坦言："最佳治疗方案仍属未知"。

为破解这一困局，由英国伦敦大学学院(University College London)领衔的国际团队发起了COSCAR研究。这项注册于COMET平台的核心结局集开发项目，创新性地采用"附加式"构建策略——既继承既有异位妊娠COS框架，又针对CSEP特有的晚期妊娠可能性和复杂母婴并发症进行拓展。研究团队通过系统文献分析发现，751例患者的108项研究中竟报告了300余种不同结局指标，这种碎片化数据严重阻碍了临床决策。更关键的是，现有研究多来自少数医疗中心，患者视角完全缺失，而CSEP治疗往往涉及生育能力保留等重大伦理抉择。

方法论的三重保障
研究采用COMET手册推荐的改良德尔菲法，构建了包含15名国际专家的指导委员会。技术路线分为三阶段：首先通过系统评价和患者访谈(伦理批号24/LO/0190)建立初始结局清单；随后组织全球利益相关者进行两轮电子调查(REDCap平台)，采用9分量表进行优先级评分；最终通过混合式共识会议确定核心指标。特别值得注意的是，研究专门设置了"无法评估"选项以包容专业知识差异，并通过患者权益组织优化问卷的可理解性。样本量设计突破常规，在保证每组≥10人的基础上，重点吸纳CSEP幸存者这类罕见参与者。

关键发现与临床启示
治疗成功定义的范式转变
研究首次明确了CSEP治疗成功的多维定义：既包含传统指标如β-hCG恢复、超声下妊娠物清除，又创新性地纳入了"无需额外干预"这一患者友好型标准。数据分析显示，88%的临床专家和79%的患者认为"治疗满意度"应作为核心指标，这反映了从单纯生物医学模式向生物-心理-社会模式的转变。

母婴结局的平衡考量
共识会议中争议最大的是是否纳入胎儿结局。最终确定的COS创造性地区分了治疗选择：终止妊娠组关注子宫保全率、输血需求等母体指标；期待治疗组则增加早产、新生儿发病率等围产期指标。这种动态框架解决了既往研究将不同管理策略混为一谈的缺陷。

并发症报告的标准化
研究将"严重发病率和死亡率"明确定义为ICU入住、≥4U输血或子宫切除，并首次将心理创伤列为必需报告项。值得注意的是，通过患者访谈发现的"生育决策困扰"这一独特维度被纳入最终COS，弥补了传统临床研究的盲区。

推动循证医学的里程碑
该研究创建的COSCAR框架已获得CROWN倡议(妇女健康核心结局组织)的支持，其价值体现在三个层面：科学层面，解决了因结局异质性导致的Meta分析困难；临床层面，为SMFM等指南制定者提供了证据合成基础；患者层面，确保治疗选择能真正反映受益-风险比。正如研究者Jurkovic D强调的："统一语言是迈向精准医疗的第一步"。未来，随着该COS在《Trials》期刊的发布及推广应用，CSEP这一临床难题有望从"专家经验医学"真正步入"循证医学"时代。特别值得关注的是，研究团队建立的http://www.coscar.org平台将持续更新实施案例，这种动态管理模式为其他罕见病COS研究提供了范本。