腹部CT检查申请单与放射学终报告中恶性肿瘤病史记录的完整性与准确性研究

本研究针对腹部/盆腔CT(CT AP)检查中恶性肿瘤病史记录缺失问题，通过回顾性横断面分析发现：仅51%申请单包含病史，但71.3%终报告予以补充。研究揭示了急诊科(ED)记录率显著低于门诊/住院部，且患者种族、年龄及检查时段显著影响记录完整性，为优化放射科信息传递流程提供了循证依据。

　　

在医疗信息传递的关键环节中，放射科检查申请单与报告的病史记录质量直接影响诊断准确性。尽管美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission)将沟通失效列为首要医疗事故诱因，但关于放射科信息链中恶性肿瘤病史传递的系统研究仍属空白。这正是Balthazar博士团队开展此项研究的现实背景——他们试图揭示腹部/盆腔计算机断层扫描(CT AP)这一常见检查中，恶性肿瘤病史在申请单与终报告间的传递效率及其影响因素。

来自某大型城市学术医疗中心的研究团队，通过回顾性分析2023年1月期间1858例恶性肿瘤患者的CT AP检查数据，采用多变量逻辑回归模型，首次量化评估了不同医疗场景下的病史记录差异。研究发现令人警觉：急诊科申请单的病史缺失率是门诊的10.5倍，住院部也较急诊科高51%。更值得关注的是，放射科医师在终报告中主动补充病史的比例达71.3%，但这种补救行为存在显著的时间与人群差异——工作时间段的补充概率提高41%，而白人患者较黑人患者获得补充的概率降低50%。

研究采用了三项关键技术方法：1) 通过ICD编码(C00-C96)从医院数据仓库筛选恶性肿瘤患者队列；2) 建立多变量逻辑回归模型控制检查类型、放射科亚专业及人口学协变量；3) 采用50例样本验证电子病历与数据挖掘结果的一致性。

【结果】

1. 基线特征：在6124例CT AP中筛选出1929例恶性肿瘤患者，排除71例后，最终纳入1858例。数据验证显示ICD编码与临床记录高度一致。

2. 申请单记录率：整体恶性肿瘤病史记录率仅51%，门诊(OR 10.5)、住院(OR 1.51)显著高于急诊；年轻患者(OR 0.98/年)和非黑人种族(白人OR 1.36，其他种族OR 2.06)记录率更高。

3. 终报告补充率：当申请单遗漏时，71.3%的终报告予以补充。工作时间(OR 1.41)、门诊(OR 1.90)和住院(OR 1.70)场景补充率更高，但白人患者(OR 0.50)补充概率显著降低。

【结论与意义】
该研究发表于《Current Problems in Diagnostic Radiology》，首次证实CT AP检查中存在显著的"病史传递衰减"现象。急诊科成为信息链中最薄弱环节，可能与紧急诊疗环境相关。而放射科医师表现出的"信息修复"能力——特别是对非工作时间检查的病史补充，凸显了专业价值。研究发现的种族差异提示潜在医疗不平等，白人患者无论申请单记录率还是报告补充率都处于劣势，这为医疗质量改进提供了新靶点。

从实践角度，研究建议强制化电子申请单的恶性肿瘤病史字段，并开发临床决策支持系统自动提示病史缺失。理论层面，该研究创新性地将"信息链断裂"概念引入放射科质量评价体系，为后续研究建立了方法论框架。正如研究者指出，在价值医疗(Value-based Care)时代，此类关于"软数据"传递质量的研究，可能比单纯追求影像分辨率提升更具现实意义。