综述：胰十二指肠切除术后胰瘘多变量预测模型的高偏倚风险和显著异质性：系统评价、严格评估和荟萃分析

这篇综述系统评价了胰十二指肠切除术(PD)后胰瘘(POPF)的98种多变量预测模型(MPM)，发现所有研究均存在高偏倚风险(ROB)，仅28个模型经过外部验证。通过荟萃分析揭示FRS、a-FRS等五大主流模型的综合判别性能(C-statistic 0.66-0.72)和校准性能(O:E 0.49-1.16)均呈中度水平，但存在显著异质性(I2 89%)，强调临床推广前需针对性外部验证，尤其需解决胰腺质地主观评估的方法学缺陷。

　　

Abstract
胰十二指肠切除术(PD)作为治疗胰头、壶腹周围肿瘤的复杂手术，年手术量在大型医疗中心超过12,000例。其最具挑战性的并发症——术后胰瘘(POPF)发生率高达5%-52%，可引发出血、感染等连锁反应，显著增加医疗负担。通过多变量预测模型(MPM)精准评估POPF风险，成为优化围手术期管理的关键环节。

Background
自2010年Wellner和Gaujoux首次建立POPF预测模型以来，相关研究呈现爆发式增长。然而，2019年发布的预测模型偏倚风险评估工具(PROBAST)揭示，现有研究普遍存在方法学缺陷。本研究首次系统评价PD术后POPF的MPM，通过CHARMS框架和PRISMA指南，对2622篇文献进行筛选，最终纳入121篇研究涉及247项模型评估。

Methods
研究团队通过PubMed和Web of Science检索截至2025年4月的文献，采用PROBAST工具评估偏倚风险。将研究分为模型开发组(n=84)和外部验证组(n=163)，对验证次数≥5次的五大模型(FRS、a-FRS、ua-FRS、Roberts和Kantor模型)进行随机效应荟萃分析，采用限制性最大似然法(REML)和Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman(HKSJ)方法处理异质性。

Results
• 模型概况：98个MPM中仅28个(28.6%)经过外部验证，FRS系列模型验证次数最多(49/36/18次)。
• 偏倚风险：所有研究均存在高ROB，分析域(100%)和参与者域(74%)问题最突出，62%研究使用不适当的数据源，80%外部验证研究存在预测变量测量差异。
• 模型性能：

• FRS：C-statistic 0.71(95%CI 0.68-0.73)，O:E 1.16(0.67-2.02)，I²
  =89-99%
• ua-FRS：表现最佳(C-statistic 0.72)，但低估风险达46%(O:E 0.54)
• 胰腺质地评估差异导致校准异质性(p=0.03)

Discussion
研究发现三大核心问题：

1. 模型泛滥与验证不足：每年新增约10个模型，但平均每个模型仅1.7次外部验证
2. 方法学缺陷：67%开发研究基于单变量分析筛选预测因子，55%未评估校准性能
3. 关键预测因子困境：34个模型依赖主观的胰腺质地评估，虽尝试用CT值(如Hu<40)或病理纤维化程度替代，但尚未形成共识

Conclusions
临床应用中，建议优先选择经过充分验证的FRS系列模型，但需在本地数据中重新校准，特别是针对微创PD患者使用ua-FRS。研究层面，应建立国际协作平台推动个体参与者数据(IPD)共享，开发客观的胰腺评估指标(如人工智能辅助CT分析)，并通过TRIPOD声明规范研究报告质量。未来模型更新应重点关注术前可获得变量，提升临床实用价值。

创新点
• 首次应用PROBAST全面评估POPF预测模型质量
• 揭示胰腺质地评估是异质性的主要来源
• 提出模型"减法"策略：优先验证升级现有模型而非开发新模型

临床意义
对高风险患者(FRS≥7)建议：

• 术前：优化营养状态(BMI>25者减重)
• 术中：采用胰管支架+捆绑式胰肠吻合
• 术后：延长引流管留置时间(≥7天)
  中低风险患者可考虑早期拔管，减少住院时间。