SGLT2抑制剂在不同心血管疾病中预防房颤的疗效差异：一项随机对照试验的荟萃分析

本研究针对SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）预防房颤（AF）疗效存在争议的问题，通过荟萃分析52项随机对照试验（112031例患者），发现SGLT2抑制剂总体可降低14%的AF风险（RR=0.86），但在射血分数保留型心衰（HFpEF）患者中未显示显著获益。研究揭示了疗效差异与左室射血分数（LVEF）、高血压病史等密切相关，为精准化治疗提供了循证依据。

　　

研究背景与意义
房颤（AF）作为最常见的心律失常，与心力衰竭（HF）、糖尿病（DM）、高血压（HTN）等多种疾病密切相关。近年来，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）因其显著的心血管保护作用备受关注，但其预防AF的疗效在不同研究中结论不一。这种争议可能源于AF发病机制的异质性——从血流动力学紊乱到电生理重构，不同基础疾病患者对SGLT2抑制剂的反应可能存在差异。例如，射血分数保留型心衰（HFpEF）患者常合并HTN和心房纤维化，而射血分数降低型心衰（HFrEF）患者则以容量负荷过重为主。厘清SGLT2抑制剂在不同人群中的疗效差异，对实现个体化治疗至关重要。

研究设计与方法
意大利博洛尼亚大学团队在《European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy》发表了一项涵盖52项随机对照试验（RCT）、112031例患者的荟萃分析。研究采用随机效应模型计算风险比（RR），并通过亚组分析和meta回归探讨疗效差异的影响因素。关键方法包括：

1. 文献筛选：检索PubMed和Cochrane数据库，纳入报告AF发生率的SGLT2抑制剂vs安慰剂RCT；
2. 数据提取：按试验纳入标准（DM、慢性肾病CKD、HF类型）分类，收集基线LVEF、HTN患病率等参数；
3. 统计分析：采用DerSimonian-Laird模型计算 pooled RR，通过Egger检验评估发表偏倚。

研究结果

总体疗效
SGLT2抑制剂使AF风险显著降低14%（RR=0.86，95%CI 0.77-0.96），且异质性低（I²
=0%）。

亚组分析揭示关键差异

• HF类型决定疗效：在HFrEF患者中疗效显著（RR=0.79），但HFmrEF/HFpEF组无统计学差异（p=0.01）；
• LVEF的剂量效应：meta回归显示，LVEF每增加10%，疗效降低23%（β=0.021，p=0.004）；
• 合并症影响：HTN病史（β=0.020，p=0.002）和既往AF（β=0.022，p=0.003）显著削弱保护作用。

机制探讨
研究提出SGLT2抑制剂可能通过多重途径干预AF：

1. 血流动力学：减少左房容积（如EMPAG-HF研究显示5天内左房容积下降）；
2. 代谢调节：改善心肌能量利用（如Mendelian随机化研究提示脂蛋白介导效应）；
3. 电生理：动物实验证实达格列净可降低心房肌细胞兴奋性。

结论与展望
该研究首次系统证实SGLT2抑制剂的AF预防效果存在人群异质性，尤其在HFpEF和合并HTN患者中疗效受限，可能反映晚期心房重构的不可逆性。这一发现为2024 ESC房颤指南提出的"AF-CARE"个体化管理策略提供了新依据——SGLT2抑制剂或应优先用于HFrEF和早期心房病变患者。未来需通过患者水平数据（如正在进行的DAPA-AF试验）进一步验证，并探索联合上游治疗的可行性。