运动负荷CMR评估肺动脉顺应性在舒张功能障碍患者中的病理生理及预后价值研究

针对舒张功能障碍患者右心室(RV)功能评估的临床需求，德国哥廷根大学医学中心Alexander Schulz团队通过前瞻性队列研究，首次证实运动负荷心血管磁共振成像(CMR)衍生的主肺动脉(MPA)顺应性参数MPAPuls 和MPACap 可早期识别双心室耦合异常，独立预测心血管事件风险，为HFpEF的早期干预提供了新型影像学生物标志物。

　　

在当代心血管疾病谱中，心力衰竭伴保留射血分数(HFpEF)已成为临床主要挑战，约占所有心衰病例的50%。这类患者虽然左心室射血分数(LVEF)正常，但存在明显的舒张功能障碍，表现为运动时左室充盈压力异常升高。更棘手的是，当疾病进展至右心室(RV)功能受损阶段时，患者预后显著恶化且对现有治疗反应不佳。这引出一个关键科学问题：如何在RV功能尚正常的早期阶段，识别那些存在潜在不良双心室耦合的高风险患者？

传统评估手段存在明显局限。静息状态下的血流动力学参数往往难以捕捉早期改变，而右心导管检查的侵入性限制了其广泛应用。肺动脉(PA)顺应性作为反映右心室后负荷的重要指标，理论上能在RV功能显性异常前提示血流动力学恶化，但现有研究多聚焦于晚期心衰或急性失代偿期患者。德国哥廷根大学医学中心联合德国心血管研究中心(DZHK)的Alexander Schulz团队意识到，结合运动负荷测试与先进影像技术可能破解这一难题。

研究人员设计了一项前瞻性观察研究，纳入63例NYHA≥II级、LVEF≥50%且E/e'≥8的疑似舒张功能障碍患者，所有受试者均在24小时内完成静息/运动负荷右心导管检查、超声心动图和CMR检查。通过实时相位对比CMR技术，创新性地量化主肺动脉(MPA)在运动负荷下的动态变化：计算MPA搏动度(MPA_Puls
)=(A_max
-A_min
)/A_min
×100和MPA电容(MPA_Cap
)=MPA_Puls
/RV每搏量，其中A_max
和A_min
分别代表收缩期和舒张期MPA截面积。主要终点为48个月随访期间的心血管事件发生率。

关键技术方法包括：采用3.0T CMR扫描仪进行实时相位对比血流成像（时间分辨率44ms）；标准化运动负荷方案（仰卧踏车逐步增加至靶心率100-110bpm）；基于cvi42软件进行MPA面积动态测量；通过MOLLI序列量化心肌纤维化；所有测量均进行盲法评估并验证观察者间一致性。

研究结果呈现三大重要发现：

"非侵入性主肺动脉顺应性评估"显示，运动负荷下MPA_Puls
和MPA_Cap
较静息状态显著降低（20% vs. 17.5%，p=0.034；0.26%/ml vs. 0.20%/ml，p=0.001）。值得注意的是，最小血管面积(A_min
)的增幅大于最大面积(A_max
)(+14% vs. +11%, p=0.041)，提示运动时血管基础扩张能力受限。

"HFpEF患者的差异"部分揭示，虽然静息状态下HFpEF与非HFpEF患者MPA顺应性无差异，但运动时HFpEF组出现更陡峭的下降（MPA_Puls
：13% vs. 20%，p<0.001；MPA_Cap
：0.16%/ml vs. 0.25%/ml, p=0.018）。这种差异与性别相关，女性患者表现出更高的MPA_Cap
值。

"风险分层价值"方面，运动MPA_Puls
<22.5%和MPA_Cap
<0.31%/ml的患者心血管事件风险显著增高（HR分别为6.0和11.3）。多因素分析证实这两个参数独立于传统舒张功能指标（如PCWP、E/e'）的预测价值。

讨论部分强调，该研究首次在RV功能保留的早期患者群体中证实：运动负荷CMR可揭示潜在的MPA顺应性储备不足，这种异常与左室舒张功能障碍程度（HFA-PEFF评分r=-0.455，PCWP r=-0.492）密切相关，且具有独立预后价值。从病理生理角度看，MPA顺应性可能充当"压力缓冲器"，其储备耗竭预示着右心室将暴露于更高的动态后负荷，这为理解HFpEF向双心室衰竭进展的机制提供了新视角。

这项发表于《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》的研究具有重要临床转化意义：建立的CMR参数可实现无创、早期风险分层，为HFpEF精准医疗提供新工具；发现的性别差异提示需要个性化评估策略；提出的"血管-心室耦合"概念为未来靶向治疗开发指明方向。尤其值得注意的是，该方法在常规CMR检查中即可实现，无需额外对比剂，具有较好的临床推广可行性。未来研究可进一步探索MPA顺应性与血管壁组织结构变化的关系，以及药物干预对这类参数的改善作用。