阿司匹林与氯吡格雷在急性冠脉综合征伴高出血风险或ST段抬高患者1个月后的疗效比较：来自STOPDAPT-3试验的亚组分析

为解决急性冠脉综合征(ACS)患者抗血小板治疗策略的选择难题，研究人员通过STOPDAPT-3试验，比较了阿司匹林与氯吡格雷单药治疗在1个月至1年间的疗效。结果显示，无论高出血风险(HBR)或非HBR、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)亚组，两种药物在心血管和出血结局上均无显著差异，为临床个体化治疗提供了重要依据。

　　

急性冠脉综合征(ACS)是全球范围内致死致残的主要原因之一，而抗血小板治疗是这类患者管理的基石。然而，如何在降低缺血事件风险的同时避免出血并发症，一直是临床面临的重大挑战。特别是对于高出血风险(HBR)患者和不同ACS亚型（如ST段抬高型心肌梗死[STEMI]和非ST段抬高型急性冠脉综合征[NSTE-ACS]），最佳的抗血小板策略尚未明确。

为解决这一问题，由日本多家医疗机构参与的国际多中心研究团队开展了STOPDAPT-3试验。这项前瞻性、随机对照研究比较了两种抗血小板方案：1个月双联抗血小板治疗(DAPT)后转为阿司匹林单药治疗，与1个月普拉格雷单药治疗后转为氯吡格雷单药治疗。研究结果发表在心血管介入领域顶级期刊《JACC: Cardiovascular Interventions》上。

研究采用了多中心、开放标签、随机对照的设计，主要技术方法包括：1) 基于临床标准的HBR定义；2) 通过中心实验室进行终点事件判定；3) 对4,353例ACS患者进行30天至1年的随访；4) 采用Cox比例风险模型比较两组的心血管复合终点（心血管死亡、心肌梗死、明确支架血栓或缺血性卒中）和出血终点（BARC 3或5型大出血）。

研究结果显示：

1. 在HBR与非HBR亚组中，阿司匹林与氯吡格雷的心血管终点风险比(HR)分别为0.89和1.08，交互作用P值=0.59；出血终点HR分别为0.73和0.71，交互作用P值=0.97。
2. 在STEMI与NSTE-ACS亚组中，心血管终点HR分别为1.01和0.81，交互作用P值=0.51；出血终点HR分别为0.96和0.53，交互作用P值=0.28。

这些结果表明，无论患者出血风险高低或ACS亚型如何，两种抗血小板策略在1个月至1年间的疗效和安全性相当。这一发现具有重要的临床意义：

1. 为ACS患者个体化抗血小板治疗提供了循证依据，特别是对HBR患者，医生可根据患者具体情况选择阿司匹林或氯吡格雷。
2. 挑战了传统认为STEMI患者需要更强效抗血小板治疗的观点，提示短期强效P2Y₁₂
   抑制剂后转为氯吡格雷可能是合理选择。
3. 为简化抗血小板方案提供了支持，特别是在资源有限地区，氯吡格雷可能成为更具成本效益的替代选择。

该研究的局限性包括开放标签设计可能带来的偏倚，以及亚组分析样本量相对较小。未来研究需要进一步探索不同抗血小板策略在特定人群（如极高缺血风险或极高出血风险）中的优化方案。总体而言，这项研究为ACS患者的精准抗血小板治疗决策提供了重要参考，将有助于改善这类患者的临床预后。