意大利北部老年糖尿病患者多重用药趋势及预测因素：一项基于人群的纵向研究

这篇研究通过分析2010-2022年意大利伦巴第大区65-90岁糖尿病(DM)患者的用药数据，揭示了多重用药(polypharmacy)的演变趋势。研究发现，多重用药率从2010年的13.8%先升至2013年15.8%，后持续下降至2021年9.1%，可能与指南推荐药物（如GLP-1RA、SGLT2-i）的合理应用及COVID-19疫情影响相关。高龄、女性、合并症及使用DPP-4i/胰岛素是多重用药的显著预测因素，而质子泵抑制剂(PPIs)和选择性β受体阻滞剂（如比索洛尔）使用率显著增加。研究为老年DM患者的合理用药提供了重要循证依据。

　　

意大利北部老年糖尿病患者多重用药趋势及预测因素

摘要
这项基于意大利伦巴第大区医疗数据库的纵向研究，系统分析了2010-2022年间314,238例65-90岁糖尿病(DM)患者的多重用药(polypharmacy，定义为连续6个月使用≥5种非降糖药)演变规律。通过Cochran-Armitage趋势检验和逻辑回归模型，揭示了临床实践中药物使用的动态变化及其驱动因素。

引言
全球约25%的65岁以上人群罹患2型糖尿病(T2D)，其多重用药率超60%。这种现象既是应对多病共存(multimorbidity)的必要手段，又可能引发药物不良反应(ADR)和住院风险。随着胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2-i)等新型降糖药的出现，评估多重用药的临床合理性显得尤为重要。

方法学创新
研究团队创新性地采用"时间交互项"分析策略，特别针对2015年上市的SGLT2-i进行分层建模。通过解剖治疗化学(ATC)分类系统对药物进行四级编码，并整合住院病历ICD-9-CM诊断代码，构建了包含10种主要合并症（如心衰(HF)、房颤(AF)）的预测模型。

关键发现

1. 流行病学趋势：

• 患者数量从2010年243,160例增长至2022年314,238例
• 多重用药率呈"倒V型"变化：2010年13.8% → 2013年峰值15.8% → 2021年谷值9.1%
• COVID-19疫情期间(2020-2021)出现异常下降，2022年回升至11.7%

1. 药物使用演变：

• 质子泵抑制剂(PPIs)使用率增长15%，2022年成为处方量首位
• 选择性β受体阻滞剂使用增加20%，其中比索洛尔处方占比从37%升至64.5%
• 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)使用下降19%

1. 降糖药格局变化：

• 磺脲类药物使用率显著降低(p<0.001)
• SGLT2-i在多重用药组使用率达21.6%，显著高于非多重用药组(17.3%)
• GLP-1RA在两组间无统计学差异

预测因素分析
逻辑回归模型显示：

• 强相关因素：
  • 年龄每增加5岁，风险增加18%(OR=1.18, 95%CI 1.15-1.21)
  • 女性性别(OR=1.12)
  • 心衰病史(OR=2.03)
• 药物关联：
  • DPP-4i使用(OR=1.32)
  • 胰岛素治疗(OR=1.45)
• 地域差异：
  • 贝加莫地区风险最高(OR=1.28 vs 米兰都会区)

临床启示

1. 合理用药实践：
   多重用药下降可能与"去处方"(deprescribing)策略推广相关，反映临床医生更注重遵循美国糖尿病协会(ADA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南：

• 减少磺脲类等潜在不适当药物(PIMs)
• 增加SGLT2-i/GLP-1RA等具有心肾保护作用的药物

1. 特殊人群管理：
   对合并AF的患者，比索洛尔成为优选β受体阻滞剂，因其在老年DM患者中的安全性证据更充分。

研究局限

1. 缺乏肾功能、BMI等实验室参数
2. 未区分T1D与T2D人群
3. 自费药物数据缺失可能导致低估

结论
这项历时12年的大规模真实世界研究证实，意大利北部老年DM患者的多重用药模式已从"数量驱动"转向"质量优化"。临床实践中日益强调以循证医学为指导的精准用药，特别是在心血管高风险人群中。未来需建立基于指南依从性的新型多重用药评价体系，而非简单计数。

图表解读
图1清晰展示了多重用药率的"双峰"变化趋势，尤其在80岁以上人群下降更为显著。表2则揭示SGLT2-i的采纳速度在2018年后明显加快，与CVOT研究证据的积累高度吻合。这些可视化数据为临床决策提供了直观参考。