肿瘤与非肿瘤适应症下巨型假体周围关节感染的植入物保留与移除策略：一项50例回顾性队列研究

本研究针对巨型假体(MP)周围关节感染(PJI)这一临床难题，通过回顾性分析50例病例数据，系统比较了清创抗生素灌洗保留假体(DAIR)与分阶段翻修等不同手术策略的疗效。结果显示两阶段翻修成功率最高(71.4%)，而DAIR在慢性感染中成功率仅15.4%，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

在人工关节置换术(TJA)日益普及的今天，假体周围关节感染(PJI)成为困扰医患双方的"幽灵并发症"。虽然初次关节置换的感染率仅1%-2%，但当涉及巨型假体(MP)时，这一数字飙升至惊人的15%-43%。这些庞然大物般的假体常用于肿瘤切除或多次翻修导致的巨大骨缺损病例，其感染处理堪称骨科领域的"珠穆朗玛峰"——既要对抗顽固的生物膜，又要面对所剩无几的骨储备。更棘手的是，现有指南多针对常规假体，对MP这类特殊病例的诊疗策略仍存在巨大争议。

德国慕尼黑工业大学附属医院的Benjamin Schlossmacher团队在《Arthroplasty》发表的研究，犹如黑暗中的灯塔。他们回顾性分析了2010-2022年间50例MP感染病例，这些患者平均年龄70.5岁，随访19个月，犹如一组承载着希望与绝望的生命密码。研究团队采用国际共识标准评估疗效，通过Kaplan-Meier生存分析等统计方法，揭开了不同治疗策略的疗效面纱。

研究方法上，团队建立了多学科决策机制，整合骨科医生、微生物学家和药剂师的专业智慧。病例按Tsukayama标准分为急慢性感染，治疗方案包括DAIR、单阶段、两阶段和多阶段翻修。微生物分析覆盖凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、金黄色葡萄球菌等常见病原体，抗生素治疗平均持续11.3周。疗效评估采用Delphi共识和MSIS分类标准，主要终点是无感染假体存活率。

结果部分呈现了触目惊心的数据：

1. 总体结局与风险因素：整体无感染存活率仅42%，7例(14%)因无法控制的感染截肢，7例(14%)直接死于PJI。革兰阴性菌感染全部失败，与CNS相比差异显著(P=0.036)。令人意外的是，肿瘤与非肿瘤患者的成功率无统计学差异(41.7% vs 47.4%)。

1. 治疗方案比较：两阶段翻修以71.4%的成功率夺冠，多阶段翻修57.1%紧随其后，DAIR仅38.7%，单阶段翻修则全军覆没(P=0.009)。生存分析显示，两阶段组的平均无感染生存期达34.2个月，显著优于单阶段的6.4个月(P=0.005)。

2. 保留假体在急慢性感染中的表现：DAIR治疗急性PJI成功率55.6%，慢性仅15.4%(P=0.027)。图2生动展示了这一差距，急性感染组平均无感染生存期30.7个月，是慢性组的2倍。

讨论部分直指临床痛点：这项研究打破了多个传统认知。首先，DAIR在MP感染中的表现远逊于常规假体，特别是在慢性感染中近乎无效。其次，两阶段翻修虽效果最佳，但需要患者承受多次手术的生理心理负担。最发人深省的是，对于无法耐受大手术的患者，研究者提出了"感染控制"替代"感染根治"的新理念——通过窦道引流或长期抑菌治疗维持生活质量，这种务实的态度体现了临床医学的人文关怀。

该研究的临床意义犹如精准导航：为MP感染建立了首个疗效等级排序（两阶段>多阶段>DAIR>单阶段），特别是明确了DAIR在慢性MP感染中的局限性。作者建议，对于高风险患者，可考虑将DAIR作为过渡手段而非根治措施。这些发现为修订MP感染指南提供了关键证据，也为个体化治疗决策绘制了科学路线图。

值得注意的是，研究揭示了微生物学特征与预后的关联：凝固酶阴性葡萄球菌占42%，金黄色葡萄球菌34%，而革兰阴性菌虽然仅占16%，却是预后最差的"杀手"。这一发现提示临床应重视早期病原学诊断，对革兰阴性菌感染可能需要更积极的干预策略。

研究的局限性包括样本量较小、随访时间较短等，但考虑到MP植入本身属于罕见手术，这些数据已弥足珍贵。作者呼吁未来研究应关注噬菌体治疗等新疗法在MP感染中的应用，这或许能为这些绝望病例带来新的曙光。