综述：Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的研究进展：发病机制、诊断与治疗

这篇综述系统梳理了Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）的最新研究进展，重点探讨了其免疫介导的发病机制（如Fas/FasL通路、TNF-α和颗粒酶B的作用）、HLA基因多态性（如HLA-B*1502）与药物过敏的关联，以及治疗策略（包括静脉免疫球蛋白IVIG、环孢素A和JAK-STAT抑制剂）。文章强调早期诊断（SCORTEN评分）和个体化治疗对降低死亡率（11%）的关键作用，为临床管理这一高致死性皮肤疾病提供了循证依据。

　　

背景
Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）是以广泛表皮剥脱为特征的致死性皮肤药物不良反应（ADRs），死亡率高达11%。两者本质是同一疾病谱的不同表现，按体表受累面积划分：SJS（<10%）、SJS/TEN重叠（10-30%）和TEN（>30%）。典型表现为疼痛性靶形红斑、尼氏征阳性和黏膜糜烂（>90%病例）。

发病机制与风险因素
核心机制是药物触发T细胞介导的IV型超敏反应，通过四条通路导致角质形成细胞凋亡：

1. 细胞毒性颗粒通路：颗粒酶B在患者水疱液中浓度升高10⁴
   倍，直接诱导角质细胞凋亡
2. 死亡受体通路：Fas/FasL结合激活caspase级联反应
3. 细胞因子风暴：TNF-α、IL-6和IFN-γ通过JAK-STAT通路放大炎症
4. 坏死性凋亡：RIP3/MLKL介导的程序性坏死

遗传易感性
HLA等位基因具有种族特异性：

• 亚洲人群：HLA-B1502（卡马西平）、HLA-B5801（别嘌呤醇）
• 欧洲人群：HLA-A*3101（抗癫痫药）
  免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗）通过打破皮肤T细胞稳态引发SJS/TEN，病例报告涉及纳武利尤单抗和帕博利珠单抗。

诊断突破
新型生物标志物助力早期识别：

• 半乳糖凝集素-7：凋亡角质细胞特异性表达
• RIP3：血清水平与表皮剥脱面积正相关
• CCL-27：趋化T细胞至皮肤炎症部位
  ALDEN评分较Naranjo量表更能准确识别致敏药物。

治疗策略
1. 早期干预
立即停用可疑药物可将死亡率降低35%，SCORTEN评分（含7项指标）预测死亡率需在入院24小时内完成。

2. 靶向治疗

• TNF-α抑制剂：依那西普使再上皮化时间缩短3.2天（p<0.01）
• JAK抑制剂：托法替尼在动物模型中抑制IFN-γ信号通路
• 环孢素A：3-5 mg/kg/d使用7-10天，阻断IL-2合成

3. 并发症管理

• 感染控制：避免磺胺类抗生素，MRSA是主要致死原因
• 眼部保护：50-88%患者出现角膜损伤，需长期随访
• 内脏损伤：急性胆汁消失综合征（VBDS）需TNF-α抑制剂联合血浆置换

未来展望
PC111（抗FasL单抗）和NLRP3炎症小体抑制剂成为新靶点。多学科协作和药物基因组学检测（如HLA-B*1502筛查）将是改善预后的关键。