综述：非感染性葡萄膜炎的药物治疗：聚焦局部注射/植入疗法与全身免疫调节药物的III期临床试验

这篇综述系统梳理了非感染性葡萄膜炎(NIU)的III期临床试验进展，重点对比了局部给药（如玻璃体内氟轻松醋酸酯植入物FAi、地塞米松植入物DEXi）与全身免疫调节药物（如甲氨蝶呤MTX、阿达木单抗）的疗效与安全性。文章揭示了皮质类固醇植入物在控制眼后段炎症方面的优势（复发率降低62%-97.6%），但也指出其并发症风险（眼压升高达70%、白内障手术率93%）。同时强调了全身免疫调节药物在特定亚型中的差异化表现，为临床精准治疗提供了循证依据。

　　

非感染性葡萄膜炎的治疗革命：从皮质类固醇到精准靶向治疗

背景解析
非感染性葡萄膜炎(NIU)作为全球视力损害的重要病因，其治疗策略正经历从传统皮质类固醇到新型靶向药物的范式转变。这种以眼内炎症为特征的疾病，根据解剖位置可分为前部、中间部、后部和全葡萄膜炎，治疗需综合考虑炎症部位、视力威胁程度和患者个体因素。当前治疗格局呈现"双轨并行"模式：局部给药直接作用于眼内病灶，而全身治疗则适用于多系统受累病例。

局部治疗的突破性进展
玻璃体内植入技术引领了局部治疗的革新。氟轻松醋酸酯植入物(FAi)的III期试验显示，0.59mg剂量使葡萄膜炎年复发率从基线62%骤降至4%，且能维持36个月疗效。值得注意的是，低剂量0.19mg FAi在印度临床试验中展现出惊人效果——将中位复发时间从对照组的190.5天延长至1116天。但代价是71%的植入眼需接受白内障手术，眼压升高>25mmHg的发生率达23.8%。

地塞米松植入物(DEXi)则提供了另一种选择。HURON研究证实，0.7mg DEXi治疗8周后47%患者实现玻璃体混浊(VH)完全清除，显著优于对照组的12%。而新型脉络膜上腔曲安奈德注射(SC-TCA)通过靶向后段组织，在PEACHTREE试验中使47%患者获得≥15个ETDRS字母的视力提升，且眼压升高发生率(11.5%)显著低于传统玻璃体内给药。

全身治疗的循证探索
全身免疫调节药物的III期证据相对有限，但FAST试验的216例患者数据极具说服力：甲氨蝶呤(MTX)与霉酚酸酯(MMF)总体疗效相当(67% vs 57%)，但MTX对后部/全葡萄膜炎效果更佳(74.4% vs 55.3%)。而干扰素-β在中间部葡萄膜炎的III期试验中表现亮眼，100%患者实现黄斑水肿消退，视力改善幅度(0.31 logMAR)显著优于MTX组。

阿达木单抗作为首个获批的TNF-α抑制剂，在VISUAL系列试验中展现出变革性疗效：将治疗失败时间从13周延长至24周(VISUAL I)，并使80%活动性患者达到150周病情静止(VISUAL III)。特别在青少年特发性关节炎相关葡萄膜炎中，SYCAMORE试验显示其联合MTX可将治疗失败风险降低75%。

头对头比较的启示
MUST试验的7年随访数据颇具临床指导价值：虽然FAi组初期视力改善更优(6 vs 3个字母)，但长期随访显示全身治疗组反而领先7个字母。值得注意的是，45%的植入眼最终需要抗青光眼手术，而全身治疗组仅4%。成本效益分析则揭示，对于单侧病变，植入物治疗具有经济性优势。

未来方向
正在进行的III期试验聚焦创新靶点：抗IL-6单抗vamikibart(Sandcat/Meerkat试验)、JAK抑制剂brepocitinib(CLARITY试验)等。特别值得关注的是FOCUS试验，首次直接比较MMF与阿达木单抗的疗效差异。同时，TYNI试验探索双FAi植入的强化方案，可能改写难治性病例的治疗标准。

治疗决策的平衡艺术
临床选择需权衡多重因素：局部给药起效快但并发症率高，全身治疗系统风险可控但需长期监测。POINT试验的启示尤为深刻——玻璃体内曲安奈德与地塞米松改善黄斑水肿效果相当(39% vs 46%)，但均显著优于球周给药(23%)。而MERIT试验则证实，对于已控制的葡萄膜炎伴黄斑水肿，DEXi在视力获益(+4.5字母)和视网膜厚度改善(35%)方面均优于甲氨蝶呤注射。

核心挑战与应对
治疗监测标准化是当前最大瓶颈。VISUAL III的延伸数据表明，即使使用生物制剂，46%患者仍需维持≤7.5mg/d的泼尼松。而多模态影像技术的应用，如光学相干断层扫描(OCT)测量中央视网膜厚度(CRT)，正在成为新的疗效评估金标准。

这场治疗革命远未结束。随着对眼内免疫微环境认知的深入，基因治疗、纳米给药等新技术或将重塑治疗格局。但现阶段，基于III期证据的个体化策略，才是保障患者视功能的关键所在。