碳酸氢钠在不同氯水平下治疗乳酸性与非乳酸性代谢性酸中毒的疗效差异：一项儿科重症回顾性研究

针对碳酸氢钠治疗儿童代谢性酸中毒的争议性问题，浙江大学医学院附属儿童医院团队通过回顾性队列研究（n=5814），首次揭示氯离子水平（Cl- ）是决定疗效的关键因素：当Cl- ≥113 mmol/L时显著降低死亡率（OR=0.365），而Cl- <107 mmol/L时反而增加风险（OR=2.195）。该研究为精准化纠正酸碱失衡提供了重要循证依据。

　　

代谢性酸中毒是儿科重症监护病房（PICU）常见的危重状态，而碳酸氢钠作为传统纠酸药物，其临床应用却长期存在"疗效谜团"——尽管被广泛使用，多项随机对照试验显示其未能改善总体生存率。更令人困惑的是，乳酸（lactate）作为代谢性酸中毒的重要标志物，其水平与死亡率显著相关，但针对乳酸性酸中毒的碳酸氢钠治疗始终缺乏明确证据。与此同时，氯离子（Cl^-
）在酸碱平衡中的核心作用被逐渐认识：它像一枚硬币的两面，既可与碳酸氢根（HCO₃
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）相互制约，又可能通过肾脏的氢-钾交换机制影响酸排泄。浙江大学医学院附属儿童医院刘华清团队注意到这一矛盾现象，决定从氯离子这一全新视角切入，探究碳酸氢钠疗效的异质性。

研究团队利用该院建立的儿科重症数据库（PIC），筛选2010-2018年间5814例代谢性酸中毒患儿（pH<7.35且HCO₃
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<22 mmol/L），按乳酸水平分为乳酸性（LA，>2.0 mmol/L）和非乳酸性（Non-LA）两组，并进一步按氯离子水平分层（低氯<107 mmol/L，中氯107-113 mmol/L，高氯≥113 mmol/L）。通过多因素逻辑回归和倾向评分匹配，重点分析碳酸氢钠治疗对住院死亡率和28天死亡率的影响。

主要技术方法

1. 回顾性队列设计：从PIC数据库提取患儿临床数据，排除基线乳酸缺失或治疗后确诊的病例
2. 分层分析：按乳酸和氯离子水平双重分层，采用多因素逻辑回归校正年龄、 sepsis等混杂因素
3. 倾向评分匹配：对高氯组（Cl^-
   ≥113 mmol/L）进行基线特征匹配（卡钳值0.25）

研究结果
整体疗效分析
在调整混杂因素后，碳酸氢钠治疗既未改善LA组（OR=1.044）也未改善Non-LA组（OR=0.838）的住院死亡率，且乳酸水平与治疗效果无交互作用（p=0.256）。这一结果颠覆了"乳酸水平决定疗效"的传统假设。

氯离子分层效应
在LA患者中，当Cl^-
<107 mmol/L时，碳酸氢钠反而增加死亡风险（住院死亡率OR=2.195，p<0.001）；而当Cl^-
≥113 mmol/L时显著降低风险（OR=0.365，p<0.001）。Non-LA组呈现相同趋势，高氯组死亡率降低虽未达统计学意义，但显示出临床获益倾向。

机制探讨
研究指出，高氯状态下肾脏需通过HCO₃
^-
/Cl^-
交换排酸，而碳酸氢钠的补充恰好重建了这一平衡。相反，在低氯状态下，外源性HCO₃
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可能干扰正常的酸碱调节通路。

这项研究首次证实氯离子水平而非乳酸水平是碳酸氢钠疗效的决定因素，为临床实践提供重要启示：对于高氯性代谢性酸中毒（无论是否伴乳酸升高），碳酸氢钠可作为救命措施；而对正常氯水平的患者则应慎用。论文发表于《BMC Pediatrics》后，被同期评论称为"酸碱平衡精准治疗的路标式研究"。未来需要前瞻性研究验证这一发现，并探索碳酸氢钠对器官功能保护的具体机制。