早期炎性关节炎患者感染风险的大型队列研究：基于英国国家早期炎性关节炎审计数据的治疗策略分析

本研究针对早期类风湿关节炎(RA)患者感染风险这一临床难题，通过分析英国国家早期炎性关节炎审计(NEIAA)中17,472例患者的真实世界数据，首次系统评估了不同csDMARDs（传统合成改善病情抗风湿药）和糖皮质激素初始治疗策略对严重感染(SI)的影响。研究发现甲氨蝶呤(MTX)基础方案较其他csDMARDs降低28%感染风险，而糖皮质激素在调整混杂因素后未显示额外风险。研究创新性地揭示疾病活动度(DAS28 )每增加1单位感染风险上升10%，为早期RA治疗决策提供了重要循证依据。

　　

类风湿关节炎(RA)作为最常见的自身免疫性疾病之一，其治疗过程中面临的感染风险始终是临床关注的焦点。随着"治疗机会窗"概念的提出，早期强化治疗策略虽能显著改善预后，但免疫调节带来的感染风险却成为双刃剑。更棘手的是，现有证据多来自病程长、合并症多的晚期患者，而占临床处方主流的甲氨蝶呤(MTX)与糖皮质激素在早期RA中的安全性轮廓始终模糊不清。这种认知空白使得临床医生在制定治疗方案时常陷入"疗效与安全"的两难抉择。

为填补这一关键证据缺口，伦敦国王学院风湿病研究中心联合英国风湿病学会等机构，基于国家早期炎性关节炎审计(NEIAA)这一全英规模最大的真实世界队列，开展了一项里程碑式研究。这项发表于《Rheumatology》的研究首次系统描绘了早期RA患者的感染风险图谱，揭示出令人振奋的发现：在平均2.62年随访中，MTX基础方案展现出显著保护效应，较其他csDMARDs方案降低24%严重感染风险；而临床广泛担忧的糖皮质激素，在调整年龄、吸烟等混杂因素后，其风险信号竟完全消失。更值得关注的是，研究量化了疾病活动度的危害——DAS₂₈
每升高1单位，感染风险相应增加10%，这一发现为"达标治疗"策略提供了新的安全佐证。

研究团队采用了三项关键技术方法：1) 通过NEIAA数据库链接国家统计局和医院统计系统，获取17,472例2018-2023年新诊断RA患者的完整治疗和结局数据；2) 采用Fine-Gray竞争风险模型处理死亡竞争事件，通过多级插补处理缺失数据；3) 应用标准化死亡率比(SMR)将感染相关死亡率与普通人群对照，增强结果外推性。

【主要结果】

1. 基线特征分析：纳入的17,472例患者平均年龄59岁，63%为女性。MTX方案占63%（10,997例），79%患者联用糖皮质激素。未接受DMARDs治疗的患者基线DAS₂₈
   较低(4.5 vs 5.1)，但合并肺部疾病比例更高(17% vs 9%)。

2. 感染流行病学：共记录1,307例严重感染（发生率3.02/100人年），呼吸道感染占41%，COVID-19占15%。感染相关死亡311例（0.69/100人年），SMR达3.94，年轻男性风险尤为突出。

3. 治疗策略比较：

   • MTX方案感染率显著低于其他csDMARDs(2.63 vs 3.63/100人年，aHR 0.76)
   • 糖皮质激素在未调整模型中风险升高22%，但校正后无统计学意义(aHR 0.99)
   • 延迟DMARDs治疗者感染风险增加36%(aHR 1.36)

4. 风险预测模型：当前吸烟(aHR 1.38)、肺部疾病(aHR 2.06)、DAS₂₈
   升高(aHR 1.10/单位)和RF阳性(aHR 1.24)是独立危险因素，而亚裔 ethnicity显示保护效应(aHR 0.60)。

【结论与意义】
这项研究颠覆了多个传统认知：首先，MTX在早期RA中不仅未增加反而降低感染风险，这一发现有力驳斥了临床中因顾虑感染而回避MTX的保守倾向；其次，短期糖皮质激素在严格调整适应症偏倚后风险中性，为临床合理使用提供了定心丸；最重要的是，研究首次证实疾病活动度本身即是可调控的感染危险因素，将DAS₂₈
达标从疗效指标提升为安全指标。

从临床实践角度看，这些发现支持三条核心建议：1) 应优先选择MTX作为早期RA基础治疗；2) 糖皮质激素可作为安全的桥接治疗，但需避免长期使用；3) 对吸烟、肺部疾病和高DAS₂₈
患者需强化感染监测。研究同时揭示了医疗差异问题——亚裔患者较低的感染率可能反映医疗服务获取差异，这为优化医疗公平性提供了切入点。

该研究的创新价值在于将感染风险评估从传统的"药物中心"模式转向"患者-疾病-治疗"多维模型，通过17,472例患者的真实世界证据，为早期RA治疗决策建立了新的风险分层框架。未来研究需进一步阐明MTX的保护机制，并探索糖皮质激素剂量-效应关系，以更精准地指导临床实践。