癌症患者临终前新型全身抗癌治疗使用趋势及其对医疗资源利用的影响研究

这篇综述通过分析加拿大安大略省68,963例癌症患者数据，揭示了2015-2021年间临终前全身抗癌治疗（SACT）使用率上升26.6%，尤以免疫治疗单药（每月增长0.064%）为主要驱动因素。研究证实所有类型SACT（包括化疗、免疫治疗和靶向治疗）均与临终前高医疗资源利用（急诊≥2次、住院≥2次或ICU入院）及院内死亡风险显著相关（aOR 2.12-3.10），为扩展NQF 0210质量指标至新型抗癌治疗提供了循证依据。

　　

研究背景与目的
随着肿瘤治疗进入精准医学时代，免疫治疗和靶向治疗等新型全身抗癌治疗（SACT）的广泛应用，对传统临终（EOL）治疗规范提出了新挑战。尽管美国临床肿瘤学会（ASCO）等机构自2012年起通过NQF 0210指标明确反对临终14天内使用化疗，但新型SACT的临床应用缺乏循证指导。本研究通过分析加拿大全民医保体系下安大略省癌症登记数据，首次系统评估了新型SACT在临终30天内的使用趋势及其与医疗资源消耗的关联。

研究方法学创新
研究团队采用中断时间序列（ITS）分析方法，追踪2015年3月至2021年3月期间68,963例成年癌症患者的治疗轨迹。创新性地将SACT分为7个亚类：单纯化疗、化疗联合免疫治疗、单纯免疫治疗、单纯靶向治疗、单纯激素治疗及其他组合。通过多变量逻辑回归模型，控制癌症分期（52.7%为IV期）、合并症负担（58.9%高负担）等混杂因素后，量化各类SACT与临终医疗资源利用的关联强度。

关键发现：免疫治疗驱动SACT使用增长
数据显示，临终SACT使用率从2015年的25%显著上升至2020年的29%，这种增长主要由单纯免疫治疗驱动（月增长率0.064%）。值得注意的是，化疗使用率保持稳定，与美国观察到的下降趋势形成对比，可能反映加拿大新药可及性差异。在COVID-19疫情期间，尽管总体医疗资源利用出现短期下降，但SACT使用趋势未受显著影响。

临床结局的警示性关联
所有SACT类型均与不良临终结局显著相关：

• 单纯化疗患者：高医疗资源利用aOR 2.20，院内死亡aOR 2.72
• 化疗联合免疫治疗：ICU入住风险最高（aOR 2.63）
• 单纯免疫治疗：仍使医疗资源利用风险增加1.92倍
• 靶向治疗：关联强度相对最低（aOR 1.75）

亚组分析显示，血液系统恶性肿瘤患者接受SACT比例最高（18.5% vs 实体瘤24.8%），但IV期实体瘤患者中SACT与不良结局的关联更为显著。

机制探讨与临床启示
研究提出三重解释模型：

1. 临床决策困境：医生面对免疫治疗较温和的毒性特征时，可能低估其临终使用风险
2. 沟通缺口：57.2%的非学术中心患者更易接受SACT，反映专科姑息治疗资源分布不均
3. 系统因素：加拿大按服务项目付费模式可能弱化经济诱因，但治疗文化差异仍需深究

该研究强烈支持将NQF 0210指标扩展至30天窗口期并涵盖所有SACT类型，同时强调早期姑息治疗介入的必要性。对临床实践的核心建议包括：

• 对预期生存期<6个月的晚期患者，需审慎评估免疫治疗的净获益
• 建立肿瘤特异性临终治疗决策树，特别是血液系统恶性肿瘤
• 加强学术医疗中心与社区医院的姑息治疗协作网络

未来研究方向
作者指出需进一步探索：

• 免疫治疗特有毒性（如irAE）对急诊就诊的贡献度
• 不同医保体系下SACT使用差异的经济驱动因素
• 新型生物标志物指导的临终治疗决策模型

这项覆盖加拿大最大省份的实证研究，为全球肿瘤学界提供了审视抗癌治疗"适可而止"问题的重要基准数据，尤其对医疗资源有限的发展中国家具有特殊参考价值。研究结果挑战了"温和治疗无害"的固有认知，促使重新审视所有抗癌治疗在疾病终末期的风险收益比。