印度人群胫骨髓内钉上髌与下髌入路技术的临床、影像及功能结局对比：一项前瞻性随机对照试验

针对胫骨干骨折髓内钉(IMN)入路选择争议，印度一级创伤中心开展前瞻性随机对照试验，比较上髌(SP)与下髌(IP)入路在手术时间、出血量及功能恢复的差异。结果显示SP组手术时间(p=0.003)和术中失血量(p=0.027)显著优于IP组，而膝关节功能评分(KSS/Lysholm/KOOS-PF)无统计学差异，为临床入路选择提供高质量循证依据。

　　

论文解读
胫骨干骨折作为高能量创伤的常见后果，其治疗方式长期存在争议。尽管髓内钉固定(IMN)因切口小、软组织并发症少等优势成为主流，但传统下髌(IP)入路要求膝关节屈曲位操作，不仅增加近端骨折的成角风险(如varus和procurvatum畸形)，还导致术中透视困难、辐射暴露增加，术后膝关节疼痛发生率高达10-80%。更棘手的是，在远端骨折中重力作用下维持复位极具挑战性，这与文献报道的高达36%的畸形愈合率直接相关。相比之下，新兴的上髌(SP)入路通过半伸直体位理论上能规避这些缺陷——既可松弛股四头肌改善复位，又能简化透视流程，但学界对其可能造成的髌股关节损伤始终存疑。

为解答这一临床难题，印度一级创伤中心的研究团队在2020-2024年开展了一项严谨的前瞻性随机对照试验。研究纳入60例AO/OTA 42型胫骨干骨折患者(18-45岁)，随机分配至SP组与IP组各30例，通过标准化评估手术参数(时间、失血量、透视时间)及长期随访指标(VAS疼痛评分、膝关节活动度、KSS/Lysholm/KOOS-PF功能评分及影像学愈合)，首次在印度人群中系统比较两种入路的综合疗效。

关键技术方法
研究采用计算机随机分组，主要评估指标包括：1) 术中参数(手术时间、失血量、透视次数)；2) 术后疼痛VAS评分(2周至24个月共7个时间点)；3) 功能评分(KSS、Lysholm、KOOS-PF)；4) 影像学愈合(6周至24个月随访)。统计学分析采用SPSS 22.0，计量资料以均值±标准差表示，组间比较使用t检验或Mann-Whitney U检验。

研究结果

1. 基线特征：两组在年龄(SP组33.67岁 vs IP组29.30岁)、骨折类型(AO 42A为主)及受伤至手术时间(中位数4天)方面均衡可比，RTA(交通事故)是最主要致伤机制。

2. 术中指标：SP组展现出显著优势——平均手术时间缩短23分钟(p=0.003)，失血量减少50mL(p=0.027)，但透视时间无统计学差异(p>0.05)，证实SP入路在操作效率上的优越性。

3. 功能恢复：长达2年的随访显示，两组VAS疼痛评分(2.1±1.4 vs 2.3±1.6)、膝关节活动度(125°±15° vs 122°±18°)及三大功能评分(KSS:84.3±6.2 vs 82.7±7.1)均无显著差异(p>0.05)，颠覆了"SP入路减轻膝痛"的传统假设。

4. 影像学结局：两组在6个月时的愈合率(86.7% vs 83.3%)及24个月时的完全愈合率(100% vs 96.7%)相当，且均未出现髌股关节退变征象，有力反驳了SP入路损伤关节的担忧。

结论与意义
该研究通过2年随访数据证实：SP入路在保证与IP入路同等功能结局和愈合质量的前提下，显著优化了手术效率(缩短23分钟)并减少失血(50mL)，且未增加髌股关节并发症风险。这一发现为临床实践提供重要启示——对于AO 42型骨折，SP入路可作为更优选择，尤其适用于需要快速完成手术的创伤中心。但作者强调，样本量限制可能掩盖远期关节退变风险，建议开展多中心大样本研究进一步验证。论文以详实数据填补了发展中国家人群的循证空白，为《Injury》杂志关注的创伤骨科关键技术选择提供了高质量证据。