医师视角下从自由文本到结构化标准化文档实践的转型挑战与双轨策略研究

本研究针对电子健康记录(EHR)系统转型中临床文档标准化难题，通过混合方法探究挪威医师对结构化文档的接受度。研究发现医师虽逐步适应SNOMED CT术语系统和模板化操作，但自由文本仍为主导，且存在对标准化数据的不信任。研究为优化EHR培训体系及平衡文档灵活性与标准化提供了关键实证依据。

　　

在数字化医疗浪潮中，电子健康记录(EHR)系统被视为提升医疗效率的核心工具，但现实却充满矛盾。尽管全球医疗机构已广泛部署EHR，高达80%的临床数据仍以自由文本形式存在，如同将纸质记录简单"数字化搬家"。这种低效模式不仅阻碍了医疗信息的跨机构流通，更让宝贵的临床数据沦为"数据孤岛"。挪威作为全球数字化医疗的先行者，其"One citizen—one health record"国家战略正试图破解这一困局，但医师群体对结构化文档的抵触情绪成为亟待解决的痛点。

挪威特隆赫姆大学医院的研究团队敏锐捕捉到这一矛盾，开展了一项揭示医师"双轨认知"的质性研究。通过44小时参与式观察和14位外科医师的深度访谈，研究者发现：当强制推行Epic系统时，医师们虽承认SNOMED CT术语系统能精准描述左右侧病变等临床细节，却因系统复杂性和培训缺失，仍顽固依赖自由文本。更值得关注的是，医师自发创建的20余种手术模板虽提升效率，但因采用自由文本格式，反而加剧了数据标准化困境。这种"表面妥协实则抵抗"的行为模式，折射出医疗信息化进程中技术与人文的深层冲突。

研究采用"社会技术系统理论"框架，创新性地将观察法与半结构化访谈结合。研究人员在3个月内追踪医师从门诊到急诊的全场景工作流，特别关注其与EHR的交互行为。通过NVivo软件进行反身性主题分析，最终提炼出三大核心发现：系统复杂性导致的初期挫败感、对标准化数据的信任危机，以及模板使用中的"效率优先"原则。这些发现不仅解释了为何挪威医院ICD-10编码错误率高达37%，更揭示了临床文档转型的本质是医师认知框架的重构过程。

研究结果部分呈现多重悖论。在"新文档流程的适应"主题下，医师坦言："系统控制着你"——Epic系统强制结构化字段的设计虽提升数据质量，却使简单操作变为"多步骤迷宫"。一位资深医师的抱怨颇具代表性："现在要找胆囊炎代码，系统会弹出50个选项，而以前ICD-10只要记住K81.9"。这种认知负荷的激增导致医师开发出"曲线救国"策略：先用ICD-10代码反查SNOMED CT对应项，再复制粘贴到指定字段。

"EHR对临床文档的影响"主题揭示更深刻的文化冲突。尽管问题列表(problem list)功能可自动显示患者关键病史，但87%的受访者表示："当看到空白的标准字段时，第一反应是同事可能漏填了"。这种集体不信任形成恶性循环——医师越怀疑标准数据的可靠性，就越依赖自由文本记录，进而加剧数据碎片化。颇具讽刺意味的是，在术前检查等场景，医师又高度评价结构化模板的价值："系统自动填充术后报告，比手写时代省时30%"。

讨论部分指出，该研究颠覆了"技术先进自然带来变革"的线性思维。数据显示，医师对SNOMED CT的抵触并非抗拒技术本身，而是反对"为标准化而标准化"的形式主义。当深筋膜下脂肪瘤无法标注具体部位时，医师被迫在自由文本中补充说明——这种系统缺陷直接削弱了临床决策支持系统的价值。研究建议采用"渐进式标准化"策略：对阑尾切除术等流程化操作强制模板，对罕见病例保留自由文本空间。

这项发表在《JMIR Formative Research》的研究具有多重启示价值。方法论上，它开创性地将人类学观察与临床信息学研究结合；实践层面，为挪威Health Platform项目提供了改进路线图：开发智能编码推荐算法、建立医师主导的模板库、实施"分阶段培训"体系。更深远的意义在于，它证明医疗信息化不仅是技术升级，更是对医疗专业文化的重新诠释——当技术设计尊重医师的"叙事性思维"，标准化才能真正落地生根。