退伍军人健康管理局采购的家庭健康护理服务质量评估：城乡差异与网络优化策略

本研究针对退伍军人事务部(VA)采购的家庭健康护理机构(HHA)服务质量展开全国性评估，通过分析2015-2019年60,406例VA付费的HHC案例数据，创新性提出质量比率(QR)指标，发现61.1%的VA医疗中心(VAMC)签约了高于市场平均水平的高质量(4-5星)HHA，但服务农村退伍军人的VAMC仅有27.3%达到高质量标准，揭示了农村地区高质量HHA资源不足的结构性问题。

　　

在美国退伍军人医疗体系中，家庭健康护理(HHC)是连接医院治疗与家庭康复的关键环节。随着2018年《VA MISSION法案》扩大社区护理覆盖范围，VA采购的HHC服务质量直接影响着退伍军人的康复效果。然而，农村地区医疗资源匮乏、服务质量参差不齐等问题长期存在，VA如何通过合同管理确保HHA服务质量？这成为退伍军人健康管理局(VHA)亟待解决的核心问题。

为系统评估VA采购HHC的质量状况，研究人员开展了一项覆盖全国113个VA医疗中心(VAMC)的大规模回顾性研究。通过整合VA企业数据仓库(CDW)和医疗保险HHA五星评级数据，创新性构建"质量比率"(QR)指标——将VA签约的高质量(4-5星)HHA占比与当地所有可用HHA的高质量占比进行比较。QR>1代表VA网络质量优于市场平均水平，QR=1为持平，QR<1则意味着质量劣势。

研究方法上，团队采用多源数据融合策略：1) 基于VA付费基础文件识别2015-2019年出院14天内接受VA付费HHC的42,010名退伍军人；2) 通过医疗保险家庭健康比较数据匹配HHA服务区域与星级评级；3) 应用农村-城市通勤区编码(RUCA)划分服务对象地域属性；4) 采用500次bootstrap抽样计算各VAMC的QR置信区间。

研究结果揭示三个关键发现：

Abstract部分显示，61.1%的VAMC实现高质量网络(QR>1)，但服务农村退伍军人的33个VAMC中仅有9个(27.3%)达到此标准。城乡差距显著：农村退伍军人仅46.3%能获得高质量HHA服务，远低于城市退伍军人的64%。

Methods部分详述的质量评估体系发现，VAMC复杂度等级与QR显著相关：91.3%的高QR医疗中心属于处理高 acuity病例的1级机构，而低/中性QR的VAMC中仅52.3%为1级。地理分布分析显示，美国中部地区VAMC普遍面临高质量HHA资源短缺。

Results部分的数据表明，农村地区中性QR(31.5% vs 城市16.2%)占比更高，说明VA并未刻意签约低质量HHA，而是受限于当地HHA整体质量水平。典型案例中，最优VAMC的QR达9.99，意味着其签约网络包含近10倍于市场平均水平的高质量HHA。

Discussion部分强调，该研究首次建立了VA采购HHC的质量基准线，为后续第三方管理机构(CCN)的合同优化提供依据。特别指出农村地区需要发展VAMC自营HHC或远程医疗方案来弥补市场供给不足。提出的QR指标可推广至SNF等后急性期护理网络评估，为医疗系统构建优质供应商网络提供方法论支持。

这项发表于《Journal of the American Medical Directors Association》的研究具有双重意义：在实践层面，指导VAMC通过质量仪表板监控HHA网络，重点提升农村服务能力；在学术层面，开创性地将合同管理质量量化为可比指标，为医疗采购政策评估建立新范式。随着VA社区护理计划持续扩展，该研究提出的QR监测机制将成为平衡服务可及性与质量的重要工具。