负荷超声心动图在中重度心肌缺血患者中的应用价值：来自ISCHEMIA试验的启示

本研究针对慢性冠状动脉疾病(CAD)患者，通过国际比较健康有效性医学与侵入性方法研究(ISCHEMIA)试验，探讨负荷超声心动图对冠状动脉病变及预后的评估价值。研究人员分析了1,079例患者的影像数据，发现缺血节段数量、前壁区域≥3个缺血节段及左室射血分数(LVEF)无法提升10%与≥70%冠脉狭窄显著相关，且室壁运动评分指数(WMSI)每增加0.10将导致心血管死亡或心肌梗死风险上升12%(HR=1.12)。该研究为无创评估中重度缺血患者的风险分层提供了重要依据。

　　

冠状动脉疾病(CAD)是全球范围内导致死亡的主要原因之一，而准确评估心肌缺血程度对临床决策至关重要。尽管现有的无创检查手段如核素显像、心脏磁共振等已广泛应用，但负荷超声心动图因其便捷性、低成本特点，在临床实践中仍占据重要地位。然而，关于其在中重度缺血患者中对冠状动脉解剖和预后的预测价值，此前缺乏大规模临床试验的验证。

国际研究团队通过ISCHEMIA试验这一里程碑式研究，对5,179例中重度缺血患者进行了系统分析。该研究特别关注了1,079例接受负荷超声心动图检查的患者群体，结合冠脉CT血管造影(CCTA)的解剖学评估，揭示了影像学特征与临床结局的关联。研究结果发表在《Journal of the American Society of Echocardiography》上，为无创影像学在危险分层中的应用提供了高质量证据。

研究采用多中心随机对照设计，关键技术方法包括：1)负荷超声心动图评估室壁运动异常节段数和WMSI；2)CCTA排除左主干病变并量化狭窄程度；3)核心实验室统一分析影像数据；4)主要终点为复合心血管事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或因不稳定型心绞痛/心力衰竭/心脏骤停住院)。研究队列来自全球多个中心的慢性CAD患者，均经过严格筛选确认存在中重度缺血。

【背景】
研究团队指出，虽然负荷超声心动图广泛用于缺血评估，但其在当代治疗背景下对预后的预测价值尚不明确。ISCHEMIA试验为此提供了独特机会，能在标准治疗基础上评估影像学标志物的增量价值。

【方法】
在5,179例随机分组患者中，1,079例接受了负荷超声心动图检查。通过CCTA确认病变程度，定义缺血程度为：轻度(<3个异常节段)、中度(=3个)和重度(>3个)。同时评估一过性缺血性扩张(定义为负荷左室收缩末期容积增加≥10%)等参数。

【结果】
CCTA显示84%患者存在≥70%狭窄病变。与严重病变相关的特征包括：缺血/梗死节段总数、前壁区域≥3个缺血节段、LVEF无法提升10个百分点。一过性缺血性扩张(28.5%病例)与缺血程度显著相关。WMSI每增加0.10，心血管死亡或心肌梗死风险增加12%(校正后HR=1.12，95%CI 1.04-1.21)。

【讨论】
这是首个在当代治疗背景下系统评估负荷超声心动图预后价值的大规模研究。研究发现WMSI具有独立预测价值，而一过性缺血性扩张作为心室重构的标志，与缺血严重程度密切相关。这些发现支持将负荷超声心动图纳入中高危患者的风险评估体系。

【结论】
在当代治疗时代，负荷超声心动图能有效识别严重CAD患者，其定量参数如WMSI具有显著预后价值。该研究为临床决策提供了重要依据，支持在中重度缺血患者中常规应用这一检查方法。研究同时强调，影像学评估应结合临床特征进行综合判断，以实现个体化治疗。