综述：2024年心脏麻醉学新进展

这篇综述系统梳理了2024年心脏麻醉领域的关键进展，涵盖加速康复外科（ERAS）协议、多模式镇痛、限制性输血策略、人工智能（AI）预测低血压、肺动脉导管（PAC）争议等热点。文章特别强调机器学习（ML）和虚拟现实（VR）技术在围术期决策与培训中的应用，为个体化治疗提供新范式。

　　

心脏麻醉的革新浪潮：2024年全景扫描

ERAS在心脏手术中的应用
加速康复外科（ERAS）协议通过贯穿围术期三阶段的24项要素（图1），显著缩短机械通气时间和ICU停留时长。最新指南新增肺保护性通气策略，同时剔除术前碳水化合物负荷等过时建议。值得注意的是，术前认知训练可将CABG患者术后谵妄风险降低50%，而右美托咪定（1.0?μg/kg）较常规剂量更能抑制谵妄发生。尽管脑氧监测对减少谵妄存在争议，但近红外光谱技术显示潜在获益。

心脏手术疼痛管理的范式转变
阿片类药物用量差异超50%源于医师偏好，而情绪躯体反应是唯一可干预的疼痛预测因子。胸椎旁阻滞与筋膜平面阻滞（如PIFB）成为新宠，SCA指南推荐将区域麻醉纳入多模式镇痛方案（图2）。右美托咪定（0.5?μg/kg负荷量）可使体外循环（CPB）后早期拔管时间提前，且不增加血流动力学不稳定风险。

限制性输血策略的循证实践
患者血液管理（PBM）方案使红细胞输注率从43%降至27%，血红蛋白阈值术中设定为6?g/dL。血小板输注虽降低90天死亡率，却增加再手术率；而新鲜冰冻血浆（FFP）联用红细胞会升高30天死亡率达1.57倍。心脏移植中，ROTEM指导的PBM显著减少术后红细胞输注，但冷沉淀用量反增。

非手术室心脏麻醉的崛起
32.5%电生理（EP）手术需心脏麻醉团队护航，TEE引导的TAVR-in-TAVR技术使瓣周漏（PVL）30天改善率达97%。新型JenaValve瓣膜针对主动脉反流的1年死亡率低于传统疗法，但永久起搏器植入问题待解。

肺动脉导管的价值重估
意大利调查显示PAC使用率仅20%，但在心源性休克早期应用可提升生存率。相反，左室功能正常的OPCAB患者使用PAC反而增加肾上腺素用量和医疗成本。TEE以86.4%使用率成为更受欢迎的监测工具。

心脏生物标志物的精准预警
NT-proBNP与hs-cTnT可独立预测房颤患者心衰风险，新型标志物BMP10联合NT-proBNP能区分心房/心室应激。循环miRNA谱（如PC2-PC4）为心功能评估提供新维度，但种族局限性需突破。

AI驱动的低血压预测革命
灌注指数（PI）对全麻后低血压（PIH）预测AUC达0.89，而低血压预测指数（HPI）虽减少绝对低血压时长，却因33%假阳性率限制临床转化。MAP阈值73?mmHg与HPI警报一致性达97%，提示算法待优化。

药物与技术的突破性进展
GLP-1RA司美格鲁肽使肥胖患者心血管事件风险骤降20%；瑞马唑仑因血流动力学稳定成为心脏麻醉新宠。凝血因子XI抑制剂Abelacimab在AZALEA-TIMI 71试验中展现优于利伐沙班的出血安全性。

AI与VR的临床渗透
ML模型通过57个特征优化TAVR患者选择，关键因素包括中度镇静麻醉和缩短导管术-TAVR间隔。VR技术整合多模态影像，实现心脏结构动态建模（图3）。AI自动化TEE射血分数测算使新手医师也能精准评估。

结语
2024年心脏麻醉正迈向数据驱动时代，ERAS协议与限制性输血构成基石，AI预测模型和新型生物标志物推动精准医疗，而抗凝药物与介入技术的革新持续改写治疗格局。这些进步共同塑造着更安全、高效且个性化的围术期管理新标准。