综述：多发性骨髓瘤骨病的治疗时机、频率与疗程

这篇综述系统探讨了多发性骨髓瘤（MM）骨病的治疗策略，重点分析了双膦酸盐（如唑来膦酸ZOL）和RANKL抑制剂（地诺单抗denosumab）的临床应用。文章基于最新循证证据，提出个体化治疗建议，包括早期干预、治疗间隔调整（如12周方案）及长期治疗（长达4年）的价值，同时强调监测骨相关事件（SRE）和药物性颌骨坏死（MRONJ）风险的重要性。

　　

多发性骨髓瘤骨病的病理机制

多发性骨髓瘤（MM）骨病源于恶性浆细胞对骨稳态的破坏，主要表现为溶骨性病变和病理性骨折。其核心机制包括RANKL/OPG比例失衡、Wnt信号通路抑制以及IL-6介导的破骨细胞活化。MM细胞分泌的dickkopff-1和硬化素（sclerostin）直接抑制成骨细胞分化，而RUNX2转录因子的抑制进一步加剧骨形成障碍。影像学上，全身低剂量CT（WBLDCT）已成为检测骨病变的金标准，其敏感性显著优于传统X线。

治疗策略：从双膦酸盐到靶向药物

早期干预：骨髓瘤IX试验证实，唑来膦酸（ZOL）较氯膦酸盐显著降低SRE风险（HR=0.77），且对无基线骨病患者同样有效（HR=0.53）。地诺单抗在III期研究中展现非劣效性，并在移植候选患者中延长无进展生存期（PFS 10.7个月）。

治疗间隔优化：Himelstein试验支持ZOL每12周给药的可行性，而Z-MARK研究通过尿NTX监测实现个体化调整。值得注意的是，地诺单抗停药后可能出现"反跳性"骨吸收，需衔接双膦酸盐治疗。

疗程争议与长期管理

两项随机试验（Avilés和Magnolia研究）证实，延长ZOL治疗至4年可降低SRE风险达20-22个百分点，即使对达到VGPR的患者仍具保护作用（HR=0.37）。但MRONJ风险需警惕，基线口腔评估和预防性抗生素使用可降低发生率4倍。

特殊临床场景

冒烟型骨髓瘤（SMM）：Musto研究显示ZOL延迟SRE发生（55.5% vs 78.3%），但现行指南仅推荐合并骨质疏松时使用。
复发患者：AZABACHE试验支持生化复发时重启ZOL，12剂方案减少SRE 6倍。

未来方向

蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）和CD38单抗（达雷妥尤单抗）显示出骨修复潜力，而骨代谢标志物（如CTX）的动态监测可能指导精准治疗。当前共识建议：诊断后1年内每月ZOL，VGPR后改为12周间隔，总疗程可达4年，同时密切监测颌骨和肾功能。

（注：全文严格依据原文数据，未添加非文献支持结论）