综述：药物敏感性和耐药性结核病新治疗建议的操作性考量

这篇综述系统梳理了结核病(TB)治疗领域的最新进展，重点探讨了针对药物敏感性TB（DS-TB）和耐药性TB（DR-TB）的4个月HPMZ（异烟肼-利福喷丁-莫西沙星-吡嗪酰胺）方案、6个月BPaL/BPaLM（贝达喹啉-普托马尼-利奈唑胺±莫西沙星）方案等缩短疗程的创新疗法，同时分析了不同患者群体（儿童、CNS感染等）的个体化治疗策略和公共卫生资源调配挑战。

　　

结核病治疗的新纪元：从实验室到临床的突破性进展

1. 引言
结核病(TB)治疗领域正经历前所未有的变革。随着贝达喹啉(Bedaquiline)、普托马尼(Pretomanid)等新药问世，针对药物敏感性结核(DS-TB)和耐药性结核(DR-TB)的疗程显著缩短。2025年ATS/CDC/IDSA/ERS指南推荐的4个月HPMZ方案（异烟肼-利福喷丁-莫西沙星-吡嗪酰胺）颠覆了传统6个月RIPE方案（利福平-异烟肼-吡嗪酰胺-乙胺丁醇），而针对耐多药结核(MDR-TB)的6个月BPaL/BPaLM方案更是将治疗周期从传统18-24个月大幅压缩。

2. 药物敏感性TB
里程碑式的A5349临床试验证实，HPMZ方案在12个月无病生存率方面不劣于RIPE方案，且痰培养转阴时间更短。但该方案每日需服用13-15片药物（前2个月），远超RIPE方案的7-11片，可能影响患者依从性。值得注意的是，SHINE试验为儿童非严重肺TB确立了4个月疗程的新标准，即使HIV感染患儿也显示同等疗效。

3. 耐药性TB
Nix-TB、ZeNix等临床试验构建了以贝达喹啉为核心的短程方案体系：

• BPaL方案（贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺）治疗成功率>85%
• BPaLM方案（增加莫西沙星）对氟喹诺酮敏感株更优
• 韩国MDR END试验证实9个月DLLfxZ方案（德拉马尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺）非劣于传统长程方案

4. 复杂肺外TB
中枢神经系统(CNS)结核的治疗仍存争议。动物模型显示贝达喹啉在脑实质浓度高于脑脊液(CSF)，而利奈唑胺在CSF中分布良好。WHO建议对TB脑膜炎联合使用CSF穿透性强的药物（如莫西沙星、环丝氨酸等），但BPaL方案在脊柱结核等非CNS肺外TB中已显示良好效果。

5. 新药耐药监测
贝达喹啉耐药突变（atpE/rv0678/pepQ基因）发生率已达15%，且与氯法齐明交叉耐药。氟喹诺酮(FQ)和利奈唑胺耐药率分别达24%和10-15%，凸显表型+分子检测的必要性。

6. TB接触者预防
PHOENIx试验正在评估德拉马尼预防MDR-TB感染的价值，而BRIEF-TB试验验证了4周1HP方案（异烟肼+利福喷丁）预防潜伏感染(LTBI)的潜力。对FQ敏感接触者，单药预防仍为首选。

7. 结论
结核病治疗已进入精准化短程时代，但需平衡疗效、耐药风险与公共卫生资源。从13片/日的HPMZ方案到需要治疗药物监测(TDM)的BPaL方案，多学科协作仍是成功的关键。