综述：糖皮质激素：原发性醛固酮增多症中代谢紊乱的元凶？一篇叙述性综述

这篇综述深入探讨了原发性醛固酮增多症（PA）与代谢紊乱的关联，提出糖皮质激素（GC）共分泌可能是驱动糖尿病（DM）、代谢综合征（MetS）等代谢异常的关键因素，而非传统认为的醛固酮（Ald）本身。通过分析PA亚型（如APA与双侧PA）差异、治疗（肾上腺切除术ADX vs MRA）效果及1mg地塞米松抑制试验（DST）数据，揭示了皮质醇自主分泌（MACS）在代谢并发症中的核心作用，挑战了既往认知。

　　

糖皮质激素：隐匿在原发性醛固酮增多症代谢紊乱背后的推手

摘要
近年研究揭示，原发性醛固酮增多症（PA）的临床表现呈现从亚临床到显著症状的连续谱系。尽管PA与高血压（HT）的关联已明确，但其与代谢紊乱（如糖尿病、血脂异常）的关系仍存争议。更关键的是，糖皮质激素（GC）共分泌现象可能才是代谢异常的真正驱动因素。

引言
PA的诊断标准未能涵盖醛固酮（Ald）自主分泌的全谱，导致亚临床PA/自主性醛固酮分泌（AAS）的研究滞后。同时，传统观点认为Ald直接导致代谢紊乱，但越来越多的证据指向GC的共分泌作用。例如，双侧PA患者虽Ald水平较低，却表现出更高的肥胖率和MetS患病率，暗示其他激素的参与。

方法
基于PubMed数据库的文献检索，筛选涉及PA与代谢异常的临床研究，特别关注皮质醇共分泌的评估方法（如1mg DST、尿类固醇代谢组分析）。

亚临床PA/AAS中的代谢紊乱
AAS与代谢异常的关联研究较少且结论矛盾。部分研究显示低肾素高血压（LRH）患者（可能为AAS）的糖尿病患病率与PA相当，但另一些发现其与肥胖相关指标（如腰围）更相关。值得注意的是，AAS患者中Ald与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）负相关，而肾素（PRA）与甘油三酯（TG）正相关，提示非PA机制的存在。肥胖可能通过脂肪因子刺激Ald分泌，混淆了原发性与继发性Ald增多的界限。

显著PA中的代谢紊乱
碳水化合物代谢异常：皮质醇共分泌的核心作用
多项Meta分析显示PA患者DM患病率高于原发性HT（RR 1.54），但匹配年龄、性别和BMI后差异缩小（RR 1.33）。关键转折点来自日本研究：PA患者中，1mg DST阳性（皮质醇≥50 nmol/L）者的DM患病率达26.8%，而阴性者仅16.9%。类似地，德国Conn登记数据显示，DST阳性PA患者的DM患病率为20%，阴性者仅0.8%。尿类固醇代谢组分析进一步证实，APA患者的GC代谢物输出与经典MACS患者相当，且与胰岛素抵抗（HOMA-IR）正相关。

脂代谢异常与MetS
尽管PA患者MetS风险较高（OR 1.52），但其血脂谱 paradoxically优于原发性HT患者，表现为更低的总胆固醇（TC）、LDL-C和TG。这种“矛盾现象”可能与肾小球高滤过或利尿剂使用差异有关。NAFLD在PA中更常见（35.1% vs 29.7%），但研究未校正皮质醇干扰。

PA亚型与治疗的代谢差异
双侧PA患者比单侧APA更易合并肥胖和DM，尽管后者Ald水平更高。KCNJ5突变APA患者代谢异常较少，提示基因型影响。治疗上，肾上腺切除术可降低DM风险（12.7/千人年 vs MRA治疗的34.6），但术后胰岛素抵抗可能加重。值得注意的是，术后HT未缓解者多合并DM或肥胖，但皮质醇的作用未被充分评估。

总结
现有证据强烈暗示，PA中的代谢紊乱主要由GC共分泌而非Ald直接引起。未来研究需整合更精确的GC评估方法（如24小时尿游离皮质醇），并探索肥胖与双侧PA（如CACNA1D突变APMN）的潜在双向关系。临床实践中，PA患者的代谢管理应兼顾皮质醇筛查，尤其是非典型病例。

（注：全文严格基于原文数据，未添加非引用结论；专业术语如APA、MRA等均按原文格式标注；统计值保留原文单位如nmol/L、RR等；亚型差异和治疗对比均引用原文研究。）