低病毒载量HIV样本中耐药性演变的临床与社会人口学特征研究：基于加拿大不列颠哥伦比亚省的大数据分析

本研究针对HIV低病毒载量(pVL 50-250 c/mL)样本开展基因型耐药检测(DRT)的临床价值问题，通过分析43,979例蛋白酶-逆转录酶(Protease-RT)和9,309例整合酶(Integrase)检测数据，发现仅7.3%低载量样本出现新发/演变耐药，且成功率仅53%，提示常规检测必要性有限，但为特定高危人群（如NNRTI治疗者、既往耐药者）提供了精准检测依据。

　　

在抗逆转录病毒治疗(ART)取得巨大成功的今天，HIV感染者通过规范治疗已能实现长期生存。然而，一个看似微小却影响深远的问题逐渐浮现：当患者血浆中的病毒载量(pVL)处于50-250 HIV RNA copies/mL这个"灰色地带"时，是否需要进行价格高昂且技术复杂的基因型耐药检测(DRT)？这个问题困扰着全球临床医生——检测可能发现早期耐药突变指导治疗调整，但失败率高达47%的检测又可能造成资源浪费。

加拿大不列颠哥伦比亚省艾滋病卓越中心的Chanson J. Brumme团队在《Journal of Clinical Virology》发表的研究，通过分析该省1999-2022年间43,979例蛋白酶-逆转录酶(Protease-RT)和9,309例整合酶(Integrase)检测数据，为这个临床难题提供了循证答案。研究发现，虽然低病毒载量(LVL)检测请求从1999-2003年的1%激增至2018-2022年的12.9%，但成功检测中仅7.3%发现新发或演变耐药，远低于pVL 250-999 c/mL样本的10.5%。更值得注意的是，整合酶抑制剂(INSTI)耐药在LVL样本中更为罕见，仅1.2%检出率。

研究采用多维度技术方法：通过回顾性分析省级HIV临床注册数据，建立包含抗病毒处方史、pVL测量和社会人口学信息的综合数据库；采用实验室开发的Sanger测序法进行耐药检测，使用斯坦福HIV耐药数据库(HIVdb v9.4)进行耐药解读；构建"虚拟病毒"模型对比历史基因型以识别新发耐药；采用广义估计方程(GEE)多变量逻辑回归模型分析临床和社会人口学因素。

研究结果部分揭示多个重要发现：

1. 检测量与失败率：LVL样本占所有Protease-RT检测的6.8%，却占失败检测的29.8%，成功率(53%)显著低于pVL≥1000 c/mL样本(94.4%)。
2. 耐药模式：在1423例成功LVL检测中，104例(7.3%)发现新发耐药，以核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI,49.5%)和非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI,42.9%)为主，蛋白酶抑制剂(PI)耐药较少(22.9%)。
3. 高危因素：多变量分析显示，温哥华市中心东区居民(OR=2.04)、NNRTI治疗方案(OR=1.99)、既往PI耐药(OR=3.13)、耐药种类累积(1类OR=1.91，2类OR=2.47)及检测间隔时间(每增加1年OR=1.15)是LVL样本出现耐药的重要预测因素。
4. 病毒载量阈值效应：pVL接近250 c/mL的样本耐药风险显著升高(每log₁₀
   增量OR=3.66)。

讨论部分指出，LVL样本耐药检出率低可能反映三个生物学现象：耐药变异尚未被药物压力选择、突变以少数株形式存在未被Sanger测序捕获，或是病毒来自克隆扩增的潜伏感染细胞而非活跃复制。尽管整体检出率低，但研究识别出多个高风险场景值得临床关注：缺乏既往基因型数据者(34.3%检出耐药)、NNRTI治疗者、以及具有多重耐药史的患者。

这项研究的重要价值在于为临床决策提供精准指引：常规开展LVL耐药检测性价比有限，但针对特定高危人群具有明确临床意义。特别是在全球推广含多替拉韦(DTG)的INSTI方案背景下，研究数据支持将有限检测资源优先用于传统NNRTI/NRTI治疗方案人群。该成果不仅优化了医疗资源配置策略，也为完善国际HIV治疗指南提供了重要循证依据。