综述：内镜及新技术在不明原因胆道狭窄评估中的应用

《Journal of the Formosan Medical Association》：Endoscopic and novel approaches for evaluation of indeterminate biliary strictures

这篇综述系统阐述了不明原因胆道狭窄（IBS）的诊断挑战与突破，重点比较了ERCP刷检/活检、经口胆道镜（POC/SOC）、超声内镜引导组织取样（EUS-FNA/B）的敏感性差异（ERCP 45-59% vs EUS 80% vs SOC 95%），并介绍了荧光原位杂交（FISH）和二代测序（NGS）等分子诊断技术如何将恶性检出率提升至93%。2025年ESGE指南提出的基于狭窄位置的阶梯式诊断策略（远端首选EUS，近端倾向胆道镜）为临床提供了重要参考。

1. 引言
不明原因胆道狭窄（IBS）指经CT/MRI/MRCP和ERCP刷检/活检仍无法确诊的胆道狭窄，其中30%可能为良性病变。传统ERCP技术因胆道恶性肿瘤的纤维化特性导致取样不足，敏感性仅45-59%，而假阴性结果可能延误恶性病变（如胆管癌、胰腺癌）的治疗时机。

2. 内镜技术
2.1 胆道镜检查
数字单操作者胆道镜（DSOC）通过直接观察胆管黏膜（如 Mendoza分类中的扭曲血管、不规则结节等5项恶性特征）和靶向活检，将敏感性提升至96%（视觉诊断）和68%（活检）。但ESGE指南因其操作复杂性和设备限制，建议将其作为ERCP/EUS失败后的救援手段。

2.2 超声内镜引导组织取样
EUS-FNA对恶性狭窄的敏感性达80%，尤其适用于远端狭窄，其优势在于可同时评估周围淋巴结和胰腺病变。但近端狭窄存在5-10%的肿瘤种植风险，需权衡诊断获益与潜在并发症。

2.3 ERCP技术优化
增加刷检次数至30次可使敏感性提高20%，而活检后盐水灌洗收集脱落细胞也能将检出率提升至72%。

2.4 分子诊断
FISH通过检测1q21/7p12等染色体异常，将恶性检出敏感性提升至93%。NGS则通过分析胆汁中KRAS、TP53等基因突变，使原发性硬化性胆管炎患者的恶性检出率从8%跃升至83%。胆汁蛋白质组学还发现CEAM6、NGAL等潜在生物标志物。

3. 结论
ESGE 2025指南提出阶梯式诊断路径：初筛采用ERCP联合影像学，次选EUS（远端）或胆道镜（近端），疑难病例辅以FISH/NGS。尽管新技术显著提升了诊断精度，分子检测的标准化和肿瘤种植风险仍是未来研究重点。