综述：老年高血压患者的血压目标、药物考量及特殊关注：聚焦动脉粥样硬化性心血管疾病、心房颤动、心力衰竭和主动脉瓣狭窄

（编辑推荐）本综述系统探讨老年高血压合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、房颤（AF）、心衰（HF）和主动脉瓣狭窄（AS）的个体化治疗策略，强调血压（BP）目标需结合年龄、并发症及药物代谢特点（如ACEI/ARB、BB等），为临床实践提供循证依据。

　　

1. 引言

高血压是老年人群动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要可调控风险因素，收缩压（SBP）的预后意义显著高于舒张压（DBP）。多项指南建议对SBP≥130 mmHg的老年患者启动药物治疗，目标值为≤130 mmHg。SPRINT和STEP试验证实，强化降压（SBP<120-130 mmHg）可降低心血管事件风险，尤其在≥75岁或合并CAD人群中获益显著。

2. 老年高血压合并ASCVD

2.1 血压目标与治疗时机
ACC/AHA、ESC/ESH等指南推荐SBP<130 mmHg，但中国指南对≥80岁患者放宽至<150/90 mmHg。STEP试验显示，中国老年患者（60-80岁）强化降压（110-130 mmHg）优于标准治疗（130-150 mmHg）。2024 ESC指南建议CCS患者SBP控制在120-129 mmHg，但高龄（>85岁）或衰弱者需个体化调整。

2.2 药物选择
首选β受体阻滞剂（BB）和ACEI/ARB，若血压未达标可联用钙通道阻滞剂（CCB）。急性冠脉综合征（ACS）患者需优先使用BB和ACEI/ARB，但长期BB治疗对HFpEF患者的获益尚存争议。需注意老年患者药物代谢变化（如肝肾功能减退）及不良反应（如ACEI致干咳）。

3. 老年高血压合并心房颤动

3.1 非抗凝患者血压目标
韩国研究提示120-129/80 mmHg为最佳区间，SPRINT亚组分析显示SBP<120 mmHg可能增加痴呆风险。

3.2 抗凝患者血压管理
ROCKET-AF和ARISTOTLE试验表明，SBP>140 mmHg增加血栓栓塞风险。ANAFIE注册研究建议居家SBP维持在135-144 mmHg，>145 mmHg时出血风险升高。2024 ESC推荐目标为120-129/70-79 mmHg。

3.3 药物选择
BB和非二氢吡啶类CCB（非DHP-CCB）可用于心率控制，但HFrEF患者禁用后者。RAAS抑制剂（如ARB）可能减少房颤新发，但证据存在争议。

4. 老年高血压合并心力衰竭

4.1 血压目标
AHA推荐<130/80 mmHg，ESC建议<140/90 mmHg。韩国注册研究显示132/74 mmHg时死亡率最低，HFpEF患者SBP<120 mmHg预后较差。

4.2 HFrEF药物治疗
ACEI/ARB、BB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）构成"金三角"。PARADIGM-HF试验证实ARNI对≥65岁患者有效，但≥75岁人群获益减弱。SENIORS试验显示nebivolol降低70岁以上患者死亡率。

5. 老年高血压合并主动脉瓣狭窄

5.1 血压目标
ESC推荐130-139/80-90 mmHg。SEAS研究提示SBP<120 mmHg或DBP≥90 mmHg均增加死亡风险。

5.2 药物选择
RAAS抑制剂可降低全因死亡率（RR 0.69），BB适用于合并CAD或心律失常者。

6. 推荐总结

• ASCVD患者SBP目标<130 mmHg，首选ACEI/ARB+BB
• 非抗凝房颤患者维持120-129/80 mmHg，抗凝者SBP 110-130 mmHg
• 心衰患者目标<140/90 mmHg，"金三角"药物为核心
• 主动脉瓣狭窄患者谨慎使用BB和RAAS抑制剂