开放性桡骨远端骨折紧急与延迟手术治疗的感染风险比较：一项多中心回顾性研究

针对低能量开放性桡骨远端骨折(Gustilo Anderson Type 1)是否需急诊清创的争议，研究人员通过两所一级创伤中心的55例病例回顾性分析发现，延迟手术(>24小时)患者感染率仅4.2%，且全部感染均发生于高能量损伤合并吸烟或多发伤等危险因素病例。该研究为临床选择性实施非急诊清创提供了循证依据。

　　

手腕作为人体最复杂的关节之一，桡骨远端骨折约占所有急诊骨折的17%，其中2%-6%为开放性损伤。传统骨科原则强调对开放性骨折实施"6小时黄金窗口期"内急诊清创，但近年来越来越多研究质疑这一标准在低能量上肢骨折中的普适性。尤其对于老年骨质疏松患者常见的低能量Gustilo Type 1开放性桡骨远端骨折，急诊手术不仅增加医疗资源负担，还可能因夜间手术团队疲劳等因素影响预后。

针对这一临床困境，来自两所美国一级创伤中心的研究团队开展了这项多中心回顾性研究。通过分析2015-2020年间54例患者(55处骨折)的临床数据，发现延迟治疗组(≥2天手术或非手术治疗)感染率仅4.2%，与急诊手术组(9.7%)无统计学差异。更值得注意的是，所有4例感染患者均具有高能量损伤机制，且合并吸烟、多发伤或Gustilo Type 2-3损伤等危险因素，而低能量损伤患者零感染。这一结果挑战了传统治疗范式，为临床个体化决策提供了重要依据。

研究采用三级医院电子病历系统检索AO/OTA 23R/U型骨折病例，由3名手外科住院医师和1名研究助理独立完成数据提取。关键方法包括：1) Gustilo分型基于急诊医师记录和手术记录；2) 感染定义为非计划性抗生素使用或二次清创；3) 低能量损伤定义为站立高度跌倒。研究队列中24例接受延迟治疗(平均4.4天)，31例24小时内手术，3例非手术治疗。

结果部分揭示多项重要发现：

1. 患者特征：低能量组平均年龄69岁，89%为女性，与高能量组(平均51岁，64%男性)形成鲜明对比。
2. 感染相关因素：4例感染均发生在高能量组，且均伴有至少1项危险因素(吸烟、多发伤或Type≥2损伤)。
3. 时间维度：延迟治疗组感染率(4.2%)反低于急诊组(9.7%)，非手术治疗的3例患者均未感染。
4. 并发症谱：总体并发症率31%，包括神经麻痹(5例)、骨不连(2例)等，高能量组再手术率达57%。

讨论部分深入剖析了这些发现的临床意义。与既往研究如Zumsteg等对200例前臂开放骨折的结论相呼应，本研究进一步证实对于低能量Type 1损伤，延迟清创不增加感染风险。特别值得注意的是，21例经急诊初步处理后转门诊手术的患者，仅1例(4.8%)发生感染，这种分流策略可显著优化医疗资源配置。作者同时指出，高能量损伤伴随的广泛软组织损伤和深部污染才是感染的核心决定因素，而非单纯的时间延迟。

该研究的创新性在于首次系统评估了>24小时延迟清创在开放性桡骨远端骨折中的应用效果。尽管存在回顾性研究的固有局限，但其结论为临床实践提供了重要启示：对于无全身危险因素的低能量Type 1损伤，在确保急诊抗生素使用和伤口初步处理的前提下，延迟手术可能是安全的选择。未来需要前瞻性研究进一步验证这一发现，并建立更精确的风险分层标准。论文发表于《Journal of Hand Surgery Global Online》，为开放性骨折的精准化治疗策略增添了新的循证依据。