综述：外侧髌骨不稳定的管理进展

这篇综述系统梳理了外侧髌骨不稳定（Lateral Patellar Instability）的最新诊疗策略，重点解析了内侧髌股复合体（MPFC）解剖学特征、风险分层（如滑车发育不良、髌骨高位）及个体化手术方案（MPFL/MQTFL重建、胫骨结节截骨术TTO等），为临床精准干预提供循证依据。

　　

解剖学基础：髌股关节的稳定机制

髌骨稳定性依赖动态与静态稳定器的协同作用。内侧髌股复合体（MPFC）由内侧髌股韧带（MPFL）和内侧股四头肌腱-股骨韧带（MQTFL）构成，在膝关节屈曲早期（0°-30°）提供主要抗外侧位移阻力。Tanaka等研究发现，MPFC纤维57.3±19.5%附着于髌骨（MPFL），其余延伸至股四头肌腱（MQTFL），其股骨附着点位于内收肌结节、内侧髁和腓肠肌结节之间的鞍区。远端稳定结构则包括内侧髌胫韧带（MPTL）和内侧髌半月板韧带（MPML），在深屈曲时限制髌骨倾斜。

动态稳定中，股四头肌的协调收缩至关重要。"J征"（髌骨外移轨迹）是评估动态功能障碍的标志，可通过动态 kinematic CT（DKCT）量化，其分级与滑车发育不良程度显著相关。

风险分层：从影像学到临床决策

滑车发育不良是复发的最强预测因子，Dejour分型（A-D型）基于侧位X线特征：A型为交叉征（sulcus angle >145°），D型则表现为滑车凸起伴悬崖样改变。MRI测量软骨滑车深度（<3 mm异常）比角度参数更具诊断价值。

髌骨高位（Caton-Deschamps指数>1.2）延迟髌骨-滑车啮合，增加接触应力。下肢力线异常如股骨前倾角>30°或胫骨外旋（miserable malalignment综合征）通过改变Q角（男性14±3°，女性17±3°）加剧外侧拉力。TT-TG距离（MDCT测量>20 mm为异常）反映胫骨结节外偏程度，是截骨术的关键指征。

治疗策略：从保守到手术干预

首次脱位若无软骨损伤可保守治疗（成功率58-83%），但多因素患者复发率达70-90%。Balcarek评分≥4分提示需早期手术。

MPFC重建是手术核心，自体/异体肌腱移植再发脱位率仅1.8-4.5%。技术要点包括：

1. MQTFL重建：移植物固定于股四头肌腱-髌骨交界处，避免髌骨钻孔骨折风险；
2. MPFL重建：股骨隧道定位于Sch?ttle点（侧位X线后皮质线前方1 mm），但需注意滑车畸形患者的定位变异；
3. 联合手术：胫骨结节截骨（Fulkerson anteromedialization技术）矫正TT-TG，滑车成形术（sulcus deepening）适用于凸起型滑车（Dejour B/D型）。

并发症防控与康复

外侧松解需谨慎，43.7%病例因过度松解导致医源性内侧不稳。康复分四阶段：早期强调完全伸膝（0-2周），6周恢复全范围活动，12周通过跳跃测试（患肢功能达健侧90-95%）评估运动复健。

未来展望

个体化治疗需整合动态影像与生物力学模型，尤其对旋转畸形（股骨/胫骨）的截骨指征仍需高级别证据。MPFC双束重建、3D打印导板等技术有望进一步提升手术精准度。