综述：伏立康唑在严重肝病患者侵袭性肺曲霉病治疗中的疗效与肝毒性平衡

（编辑推荐）本综述探讨伏立康唑（VRC）治疗严重肝病（SLD）合并侵袭性肺曲霉病（IPA）的临床挑战，强调其因肝代谢障碍导致的药物蓄积风险。通过治疗药物监测（TDM）和剂量调整（如负荷剂量200 mg q12h，维持剂量减至标准1/4-1/3），可平衡疗效与安全性。文章呼吁针对SLD人群开展前瞻性研究，优化CYP2C19基因导向的个体化治疗策略。

　　

Abstract
严重肝病（SLD）患者因免疫缺陷和微生物易位易发侵袭性肺曲霉病（IPA），死亡率高达70%。伏立康唑虽为IPA一线药物，但其在SLD患者中的应用受限于肝毒性风险。SLD患者的肝血流减少、酶活性降低及胆汁排泄障碍共同导致伏立康唑代谢延迟，半衰期延长，药物蓄积及不良反应（AEs）发生率升高。治疗药物监测（TDM）对维持血药浓度（1.0-5.0 mg/L）至关重要。本文综述SLD患者IPA的危险因素、伏立康唑肝毒性机制、药代动力学特征及剂量优化研究，建议治疗期间密切监测血药浓度、肝功能及炎症标志物，并推荐SLD患者采用200 mg q12h负荷剂量后减量维持。

Introduction
SLD包括失代偿期肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌（HCC），临床表现为黄疸、凝血功能障碍等。此类患者IPA患病率4-14%，主因免疫功能受损和肠道菌群易位。伏立康唑通过CYP450酶代谢，但SLD患者肝灌注不足及酶活性降低可能引发药物蓄积，需进一步探索其适用性及个体化给药方案。

SLD is a risk factor of IPA
SLD患者中性粒细胞迁移和吞噬功能显著受损，且肝硬化导致肠道屏障破坏，促进曲霉感染。

Voriconazole as the drug of choice for IPA
相比两性霉素B的肾毒性和耐药性，伏立康唑广谱抗真菌活性更优，但需警惕其肝损伤风险（13.4%患者出现转氨酶升高）。

Hepatotoxicity associated with voriconazole therapy
血药谷浓度（C_min
）每增加1 mg/L，肝损伤风险上升7%-17%，严重者可出现肝性脑病。

Pharmacokinetics of voriconazole in patients with SLD
伏立康唑经CYP2C19代谢，SLD患者清除率降低50%-70%，需通过TDM调整剂量。

Dose optimization
建议SLD患者初始负荷剂量200 mg q12h，维持剂量减至标准1/4-1/3，但证据有限，需更多临床数据支持。

Conclusion
当前证据支持伏立康唑在SLD患者中减量使用，但需结合TDM和CYP2C19基因检测。未来需开展多中心研究以明确最佳给药方案。