双颌正颌手术顺序对骨性II类错颌患者颞下颌关节间隙影响的时序性研究

针对双颌正颌手术顺序与颞下颌关节(TMJ)稳定性关系的争议，武汉大学口腔医院团队通过回顾性队列研究，分析48例骨性II类错颌患者术后TMJ间隙(AJS/PJS/SJS)的时序变化。研究发现上颌优先组术后1周SJS显著增加1.3mm(P=0.0005)，但6-12个月后出现明显回缩(1.9mm)，而下颌优先组变化更稳定，为手术方案优化提供了影像学依据。

　　

在口腔颌面外科领域，骨性II类错颌(Skeletal Class II malocclusion)的治疗一直充满挑战。这类患者的下巴像害羞的孩子般"躲"在上颌后方，不仅影响颜值，更可能导致颞下颌关节(TMJ)功能紊乱。外科医生们通常采用双颌手术——就像同时调整房子的地基(下颌)和屋顶(上颌)——来重塑面部结构。但有个困扰业界多年的"鸡生蛋"问题：究竟该先动下颌还是先动上颌？

传统派代表Turvey主张"地基优先"，认为先做下颌手术(BSSO)能更好控制髁突位置；而革新派则发现上颌优先(LeFort I)更易操作。这场争论持续数十年，就像口腔版的"先有鸡还是先有蛋"。更棘手的是，不当的髁突复位可能导致术后复发、关节疼痛甚至进行性髁突吸收(PCR)，这些并发症就像隐藏在完美笑容背后的定时炸弹。

武汉大学口腔医院的研究团队决心用科学数据终结这场争论。他们设计了一项严谨的回顾性队列研究，纳入48例患者(96个关节)，通过锥形束CT(CBCT)三维测量，首次系统评估了手术顺序对TMJ间隙的时序影响。论文发表在《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》，为临床决策提供了关键证据。

研究采用三大核心技术：1)基于Mimics软件的TMJ间隙定量分析，通过建立与髁突形态匹配的椭圆模型，精准定位测量平面；2)采用Kamelchuk法测量前/上/后关节间隙(AJS/SJS/PJS)，在术前(T0)、术后1周(T1)和6-12个月(T2)三个时间点动态追踪；3)以颅底为参考系的三维图像叠合技术，分析下颌前移量与关节变化的相关性。所有手术均由同一位具有10年经验的资深医师完成，确保操作一致性。

【研究结果】

1. 基线特征：两组患者在年龄(30.4±6.6 vs 27.3±10.8岁)、性别(23%男性)及下颌前移量(3.6±1.9mm vs 4.8±2.8mm)上无统计学差异，保证可比性。

2. 急性期变化(术后1周)：

• 上颌优先组出现"过山车式"改变，SJS增幅显著高于下颌优先组(1.3mm, 95%CI 0.7-2.0, P=0.0005)
• 两组所有关节间隙(AJS/PJS/SJS)均显著增大(P<0.05)，提示手术本身造成关节囊扩张

1. 长期随访(6-12个月)：

• 上颌优先组出现"报复性反弹"，SJS和PJS分别缩窄1.9mm和1.1mm(P=0.0001/0.005)
• 下颌优先组则保持"温和派"作风，变化幅度显著较小

【讨论与启示】
这项研究首次揭示手术顺序与TMJ变化的"时间依赖性"关系：上颌优先虽短期获得更大操作空间，但可能破坏关节囊适应性，导致后期显著回缩；而下颌优先更符合Turvey提出的"渐进适应"理论，通过先建立稳定的髁突-关节窝关系，减少生物力学突变。

临床意义深远：对于需要>5mm大范围前移的高风险患者，下颌优先序列可能降低术后复发和TMJ紊乱风险；而美学要求极高的病例，上颌优先仍可考虑但需加强术后稳定措施。研究创新性地将三维影像时序分析与手术策略评估结合，为精准正颌提供了新范式。

遗留问题同样值得关注：为何上颌优先组会出现迟发性间隙缩小？研究者推测可能与肌肉牵引力改变或关节盘适应性相关，这为未来生物力学研究指明了方向。正如研究者强调，下一步需要结合MRI评估关节盘位置，并延长随访至3年以上，才能更全面评估手术顺序的长期价值。