美军及退伍军人系统中腰痛诊断后精神科诊断接收率的差异分析与健康公平性启示

本研究针对军事健康系统(MHS)和退伍军人健康管理局(VHA)中腰痛(LBP)患者精神科诊断接收率差异问题，通过分析197,925例患者数据，发现女性、黑人、西班牙裔及合并非腰痛疼痛患者的精神科诊断风险显著升高(IRR 1.29-1.40)，而肥胖患者风险降低(IRR 0.91)。研究揭示了医疗系统中精神健康服务的差异模式，为优化疼痛-精神共病管理流程提供循证依据。

　　

慢性腰痛与精神健康问题的交织已成为现代医学的重要挑战，尤其在军事人员这一特殊群体中，疼痛与精神症状的恶性循环可能直接影响战备状态和生活质量。现有证据表明，慢性疼痛与抑郁、创伤后应激障碍(PTSD)等精神障碍存在双向关联，两者共享相似的生物通路并相互加剧。然而，在美国军事健康系统(Military Health System, MHS)和退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration, VHA)这类庞大医疗体系中，腰痛患者接受精神科诊断的时机和类型是否存在系统性差异，这些差异又如何影响医疗公平性，成为亟待解答的关键问题。

为揭示这一复杂问题，Uniformed Services University of the Health Sciences的研究团队开展了一项规模空前的回顾性队列研究。研究人员分析了2021年3月至2022年3月期间197,925例腰痛患者的医疗记录，采用泊松广义加性模型(Poisson generalized additive model)和广义线性模型(generalized linear model)等先进统计方法，系统评估了人口学特征、临床因素与精神科诊断接收率的关系。研究特别关注不同种族、性别和服役状态患者间的差异，以及合并症如尼古丁依赖和非腰痛疼痛对结果的影响。

关键技术方法包括：1) 从MHS和VHA电子健康记录中提取符合标准的患者数据；2) 使用国际疾病分类(ICD-10)代码识别腰痛和精神科诊断；3) 应用查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)评估基础健康状况；4) 采用时间-to-事件分析评估诊断接收时间；5) 通过多变量模型控制混杂因素。

研究结果
样本描述
在纳入分析的近20万患者中，6.6%(n=13,066)在腰痛诊断后1年内接受了精神科诊断，且未在基线前2年有相关诊断或处方记录。这一比例显著高于普通人群，凸显军事群体中疼痛-精神共病的高负担。

主要发现
泊松模型显示，精神科诊断接收率存在显著人群差异：女性患者(与男性相比，发病率比[IRR]=1.40)、黑人患者(与非西班牙裔白人相比，IRR=1.35)和西班牙裔患者(IRR=1.13)风险升高。临床特征方面，合并非腰痛疼痛(IRR=1.29)和尼古丁依赖(IRR=1.14)显著增加风险，而CCI评分升高(IRR=0.89)和肥胖诊断(IRR=0.91)则降低风险。

诊断类型分析
广义线性模型揭示，黑人患者(比值比[OR]=1.18)和肥胖患者(OR=1.17)更可能接收适应障碍类(adjustment-related)而非其他精神科诊断；相反，退伍军人(与现役人员相比，OR=0.59)和女性患者(OR=0.83)接收此类诊断的几率较低。

讨论与意义
该研究首次全面描绘了MHS/VHA系统中腰痛患者精神科诊断的流行病学图谱，揭示了结构性差异的多重维度：种族方面，黑人患者不仅总体精神科诊断风险更高，且更可能被诊断为适应障碍而非其他精神障碍，这可能反映诊断偏见或文化因素影响；性别差异中，女性虽总体风险高，但适应障碍诊断率低，暗示临床评估中性别特异性表现可能被忽视；临床特征方面，尼古丁依赖与精神科诊断的强关联提示物质使用作为共病管理的关键靶点。

这些发现对优化军事医疗系统具有深远意义：首先，为实施《Brandon法案》等心理健康政策提供基线数据；其次，指明需要针对黑人、西班牙裔和女性患者设计差异化的疼痛-精神共病筛查工具；最后，证实电子健康记录分析可作为医疗质量监测的有效手段。研究局限包括依赖行政编码数据可能导致的误分类，以及未评估治疗依从性和社会决定因素的影响，这为未来研究指明方向。

通过这项开创性工作，Patricia K. Carre?o团队不仅填补了军事群体疼痛-精神共病研究的空白，更建立了医疗公平性评估的方法学范式，为全球类似医疗系统的质量改进提供重要参考。论文发表在疼痛学顶级期刊《The Journal of Pain》，彰显其临床转化价值。