小儿胆总管结石内镜逆行胰胆管造影(ERCP)特征支持手术优先策略：一项多中心研究

为解决小儿胆总管结石传统"内镜优先"策略存在的ERCP相关并发症及非必要操作问题，研究人员通过多中心回顾性分析127例≤18岁患者的ERCP特征，发现69%病例的结石负荷(包括19%单纯胆泥、46%小/中结石)可通过手术优先策略(LCBDE/IOC)解决，为优化儿科胆石症治疗路径提供循证依据。

　　

胆结石疾病在儿科人群中虽不如成人常见，但胆总管结石(choledocholithiasis)的处理始终是小儿外科面临的临床挑战。传统治疗遵循"内镜优先"路径，即在腹腔镜胆囊切除术(LC)前实施内镜逆行胰胆管造影(ERCP)清除胆管结石。这种策略虽有效，却伴随胰腺炎(4-10%)、出血、穿孔等风险，更存在11%的非治疗性ERCP——当结石已自发排出时，这些侵入性操作显得徒劳无功。更棘手的是，儿童医院常需将患者转至成人中心完成ERCP，导致住院时间延长、医疗成本增加。在此背景下，以腹腔镜胆总管探查(LCBDE)为核心的"手术优先"策略逐渐受到关注，但其在儿科应用的适应症范围仍缺乏循证依据。

为解答这一临床难题，来自7所儿童医院的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，成果发表于《Journal of Pediatric Surgery》。研究纳入127例≤18岁疑似胆总管结石患者，通过系统分析其ERCP发现的结石特征(大小分为<4mm小结石、5-7mm中结石、>8mm大结石)，评估手术优先策略的潜在适用性。研究采用美国胃肠内镜学会标准对结石分级，重点考察可通过经胆囊管技术(包括术中胆道造影IOC、球囊导管冲洗、胰高血糖素应用)处理的病例比例。

方法学要点
研究团队收集了7所儿童医院2015-2022年间127例患者的临床数据，排除胆管炎和既往胆囊切除病例。通过超声(91%)、MRCP(57%)等影像学结合肝功能指标确诊胆总管结石。ERCP发现按胆泥、结石大小(参照ASGE指南)分类，统计可经LCBDE处理的病例比例。

结果揭示
表1显示队列中位年龄15.25岁，68%为女性，59%表现为单纯胆总管结石。表2呈现关键发现：ERCP阳性率89%，其中18.75%仅见胆泥，46.09%为孤立性结石，23.44%合并胆泥与结石。更值得注意的是，69%病例(89例)的发现适合手术优先处理——包括26.97%小结石(<4mm)和31.46%中结石(5-7mm)，仅7.87%存在>8mm大结石需复杂干预。11%病例ERCP未见异常，凸显传统策略的过度治疗问题。

讨论启示
这项研究首次量化证明：近七成儿科胆总管结石可通过单阶段手术策略解决。尤其对于<8mm结石，经胆囊管LCBDE联合IOC的成功率可达99%，而大结石(仅占8%)和胆管炎患者仍需ERCP。手术优先策略可规避ERCP相关胰腺炎风险，减少平均1.5次麻醉暴露，特别适合ERCP资源有限的儿童医院。研究同时指出，MRCP虽能提高诊断准确性(64%非治疗性ERCP病例曾行MRCP)，但其成本效益比仍需权衡。

临床转化价值
该研究为小儿胆石症治疗范式转变提供强有力证据：

1. 建立结石大小与处理策略的量化关系，建议对<8mm结石首选LCBDE
2. 揭示当前11%的ERCP资源浪费现象，推动精准医疗决策
3. 为制定儿童专用临床路径奠定基础，尤其利好不具备ERCP条件的医疗机构
   未来需开展前瞻性研究验证该策略的成本效益，并建立基于胆管直径、结石位置的多因素预测模型。值得强调的是，手术优先并非完全摒弃ERCP，而是将其定位为LCBDE失败或胆管炎患者的补救措施，最终实现个体化治疗的目标。