综述：特发性马蹄内翻足初期石膏治疗挑战的应对要点

这篇综述系统总结了Ponseti石膏疗法在特发性马蹄内翻足（idiopathic clubfoot）治疗中的关键技术与挑战，重点探讨了如何通过优化操作细节（如减少婴儿应激、材料选择）避免常见并发症（石膏滑脱、医源性畸形等），并强调规范化的长腿石膏（long leg cast）应用和支具（foot abduction orthosis, FAO）依从性对维持疗效的重要性。

　　

摘要

Ponseti石膏疗法作为马蹄内翻足治疗的黄金标准，通过系统性矫正中足高弓（midfoot cavus）、前足内收（forefoot adduction）、后足内翻（hindfoot varus）和马蹄畸形（equinus），显著降低了手术干预需求。其成功依赖于精准的解剖学操作和细节优化，但临床仍面临石膏滑脱、皮肤并发症等挑战。

引言

特发性马蹄内翻足（发病率1-2/1000新生儿）的病理特征涉及多平面畸形。自希波克拉底时代起，手法复位与石膏固定便是主要治疗手段，而Ponseti方法在20世纪40年代确立其核心地位。长期随访证实，该方法可避免广泛软组织松解术（extensive release）导致的关节僵硬和骨关节炎，但操作误差和重度畸形仍是治疗失败的主因。

应对Ponseti石膏挑战的要点

1. 操作前准备
轻柔牵拉僵硬结缔组织约1分钟，既可评估足部柔韧性，又能降低复位阻力。研究表明，预操作能减少后续矫正所需力度。

2. 减少婴儿应激
通过喂养时操作、播放摇篮曲或使用蔗糖溶液可显著降低患儿心率。Liu等发现音乐干预组心率降幅达统计学差异，而Milbrandt团队证实蔗糖能改善婴儿疼痛量表（Infantile Pain Scale）评分。

3. 材料选择争议
半刚性玻璃纤维（semi-rigid fiberglass）虽提高患者舒适度，但Pittner等发现其矫正后的Dimeglio评分劣于传统石膏（plaster of Paris）。作者建议优先选用术者最熟练的材料，并推荐双层无纺棉垫（non-woven cotton padding）作为标准衬垫。

4. 石膏方案标准化

• 更换周期：5-7天/次
• 起始时间：出生后尽早（理想为1月龄内）
• 关键技巧：首轮石膏通过背屈第一跖骨（first ray dorsiflexion）矫正高弓，后续以距骨头（talus head）为轴外展足部，维持足弓且避免强行旋前。90-95%病例需跟腱切断术（Achilles tenotomy）完成矫正。

5. 石膏滑脱对策
复杂型马蹄足（短宽足、深足底褶皱）风险最高。解决方案包括：

• 膝关节屈曲>110°
• 石膏近端延伸至大腿根部
• 衬垫严格重叠50%（避免过厚导致滑动）
• 家长通过照片对比监测位置变化

6. 长腿石膏的必要性
Maripuri等前瞻性研究显示，短腿石膏失败率高达37.5%，而长腿石膏仅5.9%。尽管后者可能限制婴儿活动，但添加moleskin边缘保护可减少皮肤刺激。

医源性畸形警示

1. 摇椅足（rocker bottom foot）
发生率约3.2%，因矫正马蹄畸形时力量误施于中足所致。影像学表现为中足凸起和跟骨倾斜角（calcaneal pitch）异常。

2. 扁平距骨（flat-top talus）
见于持续马蹄畸形患儿，胫距关节（tibiotalar articulation）不匹配导致背屈受限。

3. 后足外翻（hindfoot valgus）
发生率12%，半数伴残留疼痛，多因暴力手法导致。

影像学评估价值

Simons提出的最大背屈侧位片可评估跟腱切断指征：背屈角<16.6°提示复发风险增高。需警惕"假性矫正"——中足代偿性背屈掩盖未纠正的马蹄畸形。

皮肤并发症管理

湿疹（2.2-5.48%）、压疮等可通过以下措施预防：

• 石膏边缘贴moleskin防摩擦
• 水温<24°C避免石膏放热灼伤
• 严重湿疹建议暂停石膏并皮肤科会诊

支具阶段关键点

全时佩戴足外展支具（FAO）3个月后改为夜间使用，总时长2-5年。Sangiorgio指出，极重度畸形复发风险是中度足的7.27倍，主因支具适配不良导致皮肤破损或滑脱。家长教育（如现场演示穿戴技巧）和文化敏感型沟通能显著提升依从性。

总结

Ponseti方法的精髓在于通过精准的序列矫正与细节优化实现生物力学平衡。临床医师需掌握畸形病理本质，规避操作陷阱，方能最大化非手术治疗的成功率。