普外科住院医师手术记录实践差异与培训优化：提升教育质量与医疗效率的关键探索

【编辑推荐】本研究针对普外科住院医师手术记录（Operative Dictation）实践中的质量与标准化缺失问题，通过横断面调查揭示不同年资医师（PGY-1至PGY-5）在记录方式（语音识别vs转录）、导师指导及教育需求上的显著差异，75%初级医师呼吁早期规范化培训，为优化外科教育体系提供实证依据。

　　

手术记录（Operative Dictation）是外科医疗中不可或缺的一环，它不仅是患者诊疗过程的忠实记录，更是医疗质量评估、法律纠纷举证和医学教育的重要依据。然而令人担忧的是，这一关键环节却长期缺乏统一标准——皇家外科学院仅提供粗略的条目建议，各医疗机构实践差异显著。尤其对于处于成长期的住院医师（Residents）而言，手术记录既是临床思维的训练场，也是暴露培训短板的放大镜。

针对这一现状，佛罗里达州ACGME（美国毕业后医学教育认证委员会）认证的普外科培训项目开展了一项开创性研究。通过横断面调查61名不同年资住院医师（PGY-1至PGY-5），研究团队首次系统揭示了手术记录实践中的"断层线"：高年资医师（PGY-3至PGY-5）中75%能规范记录大小手术，而低年资组（PGY-1至PGY-2）这一比例骤降至58.6%。更值得关注的是技术代际差异——46.9%的高年资医师采用语音识别（Voice Recognition）技术，而58.6%低年资医师仍依赖传统转录方式，这种技术鸿沟直接影响了60%以上医师的手术步骤记忆效果。

研究采用电子问卷采集佛罗里达州ACGME认证项目数据，通过分层分析比较不同培训阶段（Junior/Senior Residents）在记录频率、技术选择、教育支持等方面的差异。

【Results】
• Demographic characteristics：61名受访者中，高年资组（52.5%）更倾向美国本土医学教育背景（95.1%），女性医师占比57.4%
• Dictation practices：62.5%高年资医师认为记录能提升重复手术准备度，但仅43.8%获得正式导师指导，低年资组无一人接受过系统培训
• Educational needs：75%低年资医师强烈要求早期规范化教育，这一需求显著高于高年资组（62.5%）

【Conclusions】
该研究直击外科教育体系的阿喀琉斯之踵——手术记录培训的随机性和碎片化。数据表明，缺乏标准化课程（Formal Orientation）和衰减式导师支持（58.6%初级医师vs 43.8%高级医师）严重制约医师成长。更深远的意义在于，研究为" competency-based education（能力导向教育）"提供了新注脚：当62.5%的受训者通过规范记录提升手术准备度时，这项"枯燥"的文书工作便显露出其临床价值。《Journal of Surgical Research》刊发的这项研究，不仅为美国住院医师培训改革提供了路线图，更为全球外科教育标准化贡献了关键证据。