综述：乳糜泻患者的随访管理

这篇综述系统探讨了乳糜泻（CD）患者随访管理的现状与挑战，重点分析了无麸质饮食（GFD）的监测工具（如抗组织转谷氨酰胺酶抗体anti-tTG、粪便/尿液麸质免疫原性肽GIPs）的局限性，并提出新型生物标志物（如肠道脂肪酸结合蛋白iFABP）的应用前景，为优化CD长期管理策略提供循证依据。

　　

乳糜泻的诊疗困境与监测新策略

Abstract
乳糜泻（CD）作为一种由麸质诱发、遗传易感个体发生的免疫介导性肠病，全球患病率达1%-2%。其典型病理特征包括十二指肠绒毛萎缩、隐窝增生和上皮内淋巴细胞浸润，而终身严格无麸质饮食（GFD）仍是当前唯一有效疗法。然而，GFD的长期监测体系尚未建立标准化方案，这成为临床实践中的重大挑战。

1. Introduction
CD的发病机制涉及HLA-DQ2.5/DQ8分子对麸质肽段的递呈，以及组织转谷氨酰胺酶（tTG）介导的免疫反应。诊断需结合血清抗tTG抗体检测与十二指肠活检，但治疗后监测仍依赖抗tTG抗体水平——这种方法的敏感性仅47%，且与黏膜愈合相关性差。更棘手的是，约25-40%成人患者即使坚持GFD仍存在持续性肠病。

1.1. Treatment
GFD需完全剔除小麦、大麦等含麸质谷物，允许摄入玉米、藜麦等替代品。值得注意的是，燕麦的安全剂量为儿童20-25g/日、成人50-70g/日。近年来，四大类替代疗法崭露头角：

• 麸质肽中和剂（如latiglutenase）
• 肠道通透性调节剂（靶向zonulin蛋白）
• 免疫调节剂（tTG抑制剂ZED1227）
• 免疫耐受诱导剂（疫苗NexVax2）
  不过这些疗法均未完成III期临床试验。

1.2. Tools for GFD monitoring
1.2.1. 抗tTG抗体
尽管临床广泛使用，抗tTG IgA在GFD后18-24个月才可能转阴。关键局限在于：

• 阴性结果≠严格GFD依从性（假阴性率53%）
• 不同检测方法（FEIA vs CLIA）结果差异显著
• IgA缺陷患者中IgG抗体持续阳性干扰判断

1.2.2. 肠道脂肪酸结合蛋白（iFABP）
这种肠细胞损伤标志物在血清中半衰期仅11分钟，能更快反映饮食偏差。研究显示，GFD 26周后iFABP正常化率（82%）显著高于抗tTG（47%），且在麸质激发试验中响应速度提前2周。

1.2.3. 麸质免疫原性肽（GIPs）
作为直接暴露标志物，GIPs在粪便中可检出长达4天，尿液达48小时。其独特优势在于：

• 能识别无症状患者的偶然麸质暴露
• 居家检测便捷（侧流免疫层析技术）
• 与摄入量正相关，但需注意与症状无关联性

1.2.4. 钙卫蛋白
这个中性粒细胞炎症标志物在50%活动性CD患者中升高，但均值常低于临床临界值（50μg/g）。近期研究发现其与CD并发症显著相关，可能成为高风险患者的预警指标。

1.3. Histological follow-up
十二指肠活检虽是金标准，但存在观察者间差异大（Marsh分级一致性差）等问题。数据表明：

• 儿童黏膜愈合率（90-95%）显著高于成人（34-65%/2年）
• 无症状成人是否需常规复查活检仍存争议（美国指南建议2年后考虑）
• 持续绒毛萎缩未显示增加死亡率（瑞典11.5年随访研究）

2. Conclusions
当前CD监测体系存在三大痛点：抗tTG抗体的滞后性、活检的侵入性、无症状黏膜损伤的临床意义不明确。未来方向应聚焦GIPs与iFABP的联合应用，并建立针对监测场景的抗体检测临界值。值得注意的是，不同生物标志物反映不同病理环节——GIPs示踪暴露、iFABP标记损伤、抗tTG提示免疫激活，这种多维度评估或将重塑CD管理范式。