加纳塔马利地区临床医生对妊娠早期疟疾奎宁治疗的认知困境与替代方案探索

为解决妊娠早期疟疾治疗中奎宁(QBT)的耐受性差和临床实践困境，加纳研究人员通过现象学研究方法，访谈26名医护人员，揭示了奎宁导致的流产、低血糖等副作用（hypoglycemia）及"观察性等待（watchful waiting）"等非标准诊疗行为。研究发现静脉青蒿琥酯(IV artesunate)和双氢青蒿素哌喹(A/L)的非常规使用现象，为更新妊娠疟疾防治指南提供了重要依据，对改善撒哈拉以南非洲地区母婴健康具有现实意义。

　　

在疟疾肆虐的撒哈拉以南非洲，妊娠早期疟疾治疗始终是临床医生的棘手难题。加纳北部地区作为高传播区，14.1%的孕妇面临感染风险，而传统推荐药物奎宁虽具有杀灭疟原虫（Plasmodium falciparum）的优势，却因导致流产、低血糖（hypoglycemia）等严重副作用长期遭受临床抵制。更矛盾的是，尽管世界卫生组织(WHO)2022年已更新指南推荐双氢青蒿素哌喹（artemether-lumefantrine, A/L），加纳2017年标准治疗指南(STG)仍坚持奎宁+克林霉素(Q/C)方案，这种政策与实践的脱节使得医护人员陷入"治疗可能伤害胎儿，不治疗可能危及母婴"的两难境地。

为揭示这一临床困境的本质，加纳发展研究大学公共卫生学院的研究团队Gyebuni Prosper等采用现象学定性研究方法，于2023年6-7月在塔马利教学医院和塔马利中心医院开展研究。通过目的性抽样选取26名具有4年以上工作经验的医护人员（包括产科医师、助产士、护士等），采用半结构化深度访谈和关键知情人访谈(KII)收集数据，运用Colaizzi现象学分析法进行主题归纳。

研究首先通过"Clinicians' experiences with quinine-based treatment"章节揭示了三大核心问题：临床实践中，86%的受访者报告奎宁导致阴道出血（spotting）和流产案例，1名产科医师描述："患者服用奎宁三天后复诊时已发生完全流产"；低血糖风险尤为突出，1名医师助理解释："妊娠剧吐患者本身进食困难，奎宁会加剧低血糖风险"。层级医疗文化加剧了用药困境，初级医生坦言："我们遵循上级医师经验，即使患者孕13周仍不敢用药"。更值得关注的是，68%受访者提到非指南用药现象——静脉青蒿琥酯(IV artesunate)被超适应症用于非重症疟疾，1名护士表示："从未开具奎宁，只用A/L和静脉青蒿琥酯，未见不良反应"。

"Watchful waiting"策略的发现是研究的创新点。当寄生虫载量<100/μL且无症状时，52%的临床医生选择延迟治疗，1名产科医师解释："通过监测发现部分患者能自发清除寄生虫"。但这种做法存在争议，有医生质疑："未治疗者可能发生胎盘隐匿性感染"。研究同时揭示了制度性障碍：基层医院因药物可及性更倾向使用奎宁，而三级医院则受医保报销政策影响多选择A/L。

在"Clinicians'-Patient concordance"部分，研究凸显了医患共识对治疗选择的关键影响。92%受访者遭遇患者因"奎宁致流产"的民间信念拒绝用药，1名助产士描述："即使开具处方，病房护士也会劝阻患者服用"。法律风险进一步制约诊疗，1例医疗纠纷显示：患者流产后，接诊医院因使用A/L被起诉，尽管最终撤诉，此事加剧了医生的处方恐惧。

讨论部分指出，该研究首次系统揭示了加纳临床医生在妊娠早期疟疾治疗中的决策悖论：WHO指南更新滞后导致奎宁仍是政策首选，而临床实践已转向静脉青蒿琥酯和A/L。作者强调需建立临床反馈机制，将"观察性等待"等本土经验纳入指南修订。值得关注的是，研究开展时WHO 2023年新证据已证实A/L在孕早期的安全性，这为加纳指南更新提供了科学依据。

该研究的现实意义在于：一方面为政策制定者提供了临床一线证据，推动加纳及时采纳WHO新指南；另一方面揭示了医疗层级文化、医保政策等系统性因素对疟疾防治的影响。研究建议通过加强医护人员培训、建立药物安全监测系统，在保障治疗效果的同时降低母婴风险，对改善高疟疾负担地区的围产期健康具有重要参考价值。