优化老年患者及非正式照护者从医院到家庭过渡护理的多层次政策干预研究

为解决老年患者及非正式照护者在医院至家庭过渡护理中面临的协调不足、沟通断裂及资源分配不均等问题，研究人员通过定性访谈，从微观（个体）、中观（机构）和宏观（政策）层面提出多层次政策干预建议，包括个性化护理计划、过渡协调员角色及政府资金支持等。研究结果为改善过渡护理体验、降低再入院率提供了系统性解决方案，对全球老龄化社会的健康政策制定具有重要参考意义。

　　

随着全球老龄化加剧，老年患者医院至家庭的过渡护理（hospital-to-home transitions）成为医疗系统的关键挑战。当前护理体系碎片化导致信息传递断裂、药物错误和随访缺失，进而引发再入院率上升和照护者负担加重。以色列等国的研究表明，高达30%的老年患者因过渡护理失败导致不良健康结局。这一背景下，由Ben-Gurion大学、鲁汶大学等机构组成的TRANS-SENIOR研究网络，首次针对以色列老年群体开展多层次政策干预研究，成果发表于《Israel Journal of Health Policy Research》。

研究团队采用定性描述性设计，通过深度访谈16名近期出院老年患者（≥65岁）及其非正式照护者（平均年龄53岁），覆盖以色列中心与边远地区。数据经主题分析后，构建了微观-中观-宏观三级干预框架，并采用参与者三角验证（participant triangulation）确保结论可靠性。

微观层面：个体与沟通优化
患者与照护者强调个性化护理计划（personalized care plans）和医患沟通改进的重要性。一名69岁心血管患者提出：“若医院能分配专人指导用药和康复，将极大缓解焦虑。”研究建议采用“Teach-Back”方法（一种通过复述确认理解程度的沟通技术）确保出院指导清晰传达，同时为照护者提供情绪支持，应对“从独立到依赖”的心理冲击。

中观层面：机构流程重塑
过渡协调员（transition coordinator）角色成为核心建议。该岗位负责协调随访预约、药物管理和情感支持，填补医院与社区护理的空白。一名照护者描述：“出院后的混乱期亟需专人跟进，确认一切按计划进行。”此外，研究呼吁对医护人员进行同理心培训，并整合跨部门资源，例如通过电子系统同步患者信息至社区诊所。

宏观层面：政策与资金改革
参与者普遍批评政府资金支持不足。一名照护者坦言：“高昂的自费药物让家庭不堪重负。”研究建议将心理治疗纳入国家保险（NII）报销范围，并为雇主提供补贴以支持员工照护假期。政策上，需明确非正式照护者的法律地位，提供“直接护理或经济补助”的弹性选择，类似日本长期照护保险（LTCI）模式。

结论与意义
该研究首次系统提出适用于以色列的三级干预策略，其创新性在于：

1. 实践指导：过渡协调员角色和Teach-Back方法可直接应用于临床；
2. 政策杠杆：为政府设计资金分配和跨部门协作提供证据，如加强医院与市政当局的信息共享；
3. 全球参考：对新加坡“全国过渡护理计划”等国际案例的本土化适配具有启示意义。

局限性在于样本未完全覆盖极端贫困地区，未来需扩大研究范围。团队建议优先试点过渡协调员机制，并评估其对再入院率的影响，为政策转化提供数据支撑。这一研究不仅填补了中东地区过渡护理证据空白，更为老龄化社会的健康服务体系优化提供了可复制的框架。