综述：肿瘤护理路径中患者-照护者二元关系的道德冲突：伦理文献的系统评价

这篇综述系统评价了肿瘤护理路径中患者与照护者之间道德冲突（moral conflicts）的类型、诱因及解决策略。研究采用PRISMA指南分析22篇文献，识别出价值观冲突（conflict between values）、利益冲突（conflict between interests）、决策责任冲突（conflict related to decisional responsibilities）和关系性冲突（relational conflicts）四种类型，强调需通过多学科协作（如临床伦理支持服务CES）和共同决策（shared decision-making, SDM）来优化护理过程。

　　

背景

癌症被定义为"家庭疾病"，患者常依赖照护者（caregiver）做出医疗决策。尽管部分决策能达成共识，但道德冲突（即基于伦理问题的分歧）可能对护理过程产生负面影响。当前生物伦理学文献尚缺乏对肿瘤护理路径中此类冲突的系统梳理。

方法

研究遵循PRISMA指南，检索PubMed、Web of Science^TM
等五大数据库，筛选1999-2021年间22篇文献。采用QUAGOL方法进行数据合成，聚焦三个核心问题：冲突类型、诱发因素及解决策略。

结果

冲突类型

1. 价值观冲突：患者与照护者对治疗目标（如DNR指令）存在根本性价值分歧。
2. 利益冲突：照护者将家庭利益置于患者最佳利益之上，例如要求过度治疗。
3. 决策责任冲突：涉及自主权（autonomy）争议，如患者放弃决策权或照护者施加隐性胁迫。
4. 关系性冲突：因未能承认对方独立性导致的沟通破裂，常见于婚姻关系重构。

诱发因素

• 照护者特征：道德困境（moral distress）、抑郁倾向
• 家庭史：既往权力不平等、角色变化
• 疾病因素：病程延长、病情严重性

解决方案

• 临床伦理支持：通过"重构（reframing）"、"调解（reconciling）"等策略化解冲突。
• 共同决策模型：强调关系自主性（relational autonomy），将患者偏好与家庭意见整合。
• 心理弹性训练：帮助照护者管理认知失调（cognitive dissonance）。

讨论

研究揭示了传统自主性原则在肿瘤护理中的局限性。例如，终末期患者常更倾向家庭共同决策而非独立选择。多学科团队（MDT）应整合肿瘤科医师、心理医生和临床伦理师，以应对冲突的多维性。值得注意的是，冲突本身可能是关系存续的信号，完全回避可能适得其反。

结论

肿瘤护理的伦理维度亟待重视。未来需推广临床伦理支持服务（如伦理查房），并将关系自主性纳入护理路径设计，从而平衡患者自主权与家庭动态的复杂性。