综述：弥散性血管内凝血

这篇综述全面更新了弥散性血管内凝血（DIC）的病理机制与临床管理进展，重点阐释了先天免疫介导的凝血模型（涉及组蛋白、NETs、补体通路等关键分子），系统梳理了ISTH和JAAM诊断标准，并探讨了抗凝治疗的精准化策略（如rhTM、抗组蛋白疗法），为这一血栓-出血失衡综合征的诊治提供了新视角。

　　

流行病学

DIC发病率约为20-30例/10万人，死亡率从90年代的>50%降至2010年代的<50%。常见诱因包括感染/脓毒症（丹麦队列）和恶性肿瘤（日本队列），地域差异可能与诊断标准或纳入人群不同有关。

定义与诊断

国际血栓与止血学会（ISTH）将DIC定义为"获得性凝血激活综合征"，强调组织因子（TF）介导的微血管纤维蛋白血栓形成与器官功能障碍的关联。ISTH（特异性高）和日本急性医学协会（JAAM，敏感性高）评分系统均需动态监测，JAAM DIC常进展为ISTH DIC。

病理机制

组蛋白核心作用：

• 起始阶段：破坏内皮完整性暴露TF，直接结合FXa形成非经典凝血酶原酶复合物
• 放大阶段：通过TLR2/4激活血小板释放多聚磷酸盐
• 强化阶段：与纤维蛋白共价交联增强血栓稳定性

细胞死亡网络：
焦亡通过GSDMD孔道释放TF⁺
微泡；线粒体DNA（mitDNA）激活cGAS-STING通路促进NLRP3炎症小体活化，形成"DAMP风暴"。

缺氧-炎症-凝血轴：
HIF-1α上调血管生成素2（Ang2）破坏Tie2受体平衡，导致内皮促凝表型转换。临床数据显示Ang2水平与SOFA评分显著相关。

临床管理

分层治疗策略：

• 基础治疗：原发病控制+替代疗法（凝血因子/血小板）
• 抗凝时机：确诊DIC后启动（避免干扰早期免疫血栓）
• 精准选择：ISTH评分≥5且APACHE II 24-29分患者获益显著

新型靶向治疗：
重组血栓调节蛋白（rhTM）可中和组蛋白；非抗凝肝素抑制组蛋白细胞毒性；DNase降解NETs的临床试验正在进行。

未来展望

组蛋白检测标准化、补体-凝血交互机制解析、以及针对先天免疫关键节点（如C5aR1抑制剂）的干预策略，将成为突破DIC治疗瓶颈的重要方向。