综述：运动对血液透析患者骨活检结果的潜在影响：病例系列回顾

这篇综述通过病例分析探讨了运动对维持性血液透析患者两种典型肾性骨营养不良（ROD）类型——高转换型骨病（继发性甲状旁腺功能亢进）和低转换型骨病（继发性甲状旁腺功能减退）骨量的影响。作者强调运动通过促进骨形成（如微建模minimodeling）和维持骨小梁连接性，能改善编织骨（woven bone）向板层骨（lamellar bone）转化，同时指出活性维生素D3 衍生物对预防骨软化症的关键作用。骨活检在评估空骨陷窝（empty lacunae）和骨转换状态中具有独特价值。

　　

引言

长期血液透析患者常并发慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD），其中肾性骨营养不良（ROD）是最具挑战性的并发症。尽管血清骨代谢标志物检测已部分替代传统诊断方法，但骨活检在评估特殊病例（如骨折延迟愈合）中仍不可替代。近年来，运动疗法对骨代谢的调节作用备受关注，但缺乏大规模临床研究支持。本文通过系列病例的骨活检结果，揭示运动对不同类型ROD患者骨微结构的差异化影响。

继发性甲状旁腺功能亢进的骨病变（纤维性骨炎）

病例1展示了一名45岁女性患者，其高甲状旁腺激素（PTH>2300 pg/mL）导致典型纤维性骨炎。骨活检显示：

• 双标四环素（Tc）标记证实骨转换率异常升高
• 编织骨结构（偏振光显微镜下骨板层排列紊乱）
• 皮质骨孔隙化和骨小梁连接性丧失，伴随脂肪骨髓增加
  值得注意的是，患者因骨痛活动受限，骨吸收占主导，导致空骨陷窝现象。

病例3则呈现了截然不同的结果：尽管存在高PTH（1070 pg/mL），但坚持健身房训练的糖尿病患者保留了良好的骨小梁连接性。骨活检显示：

• 成骨细胞活性超过破骨细胞
• 骨陷窝中可见完整的骨细胞核
• 腰椎骨密度维持在正常范围
  这一对比强烈提示运动通过促进骨形成抵消了高PTH的负面效应。

继发性甲状旁腺功能减退的骨病变（无动力性骨病）

病例4-5揭示了低PTH状态下的特殊骨形成机制：

• 微建模现象：骨表面可见从平滑黏合线突起的骨结节（自然光显微镜下），新形成的板层骨与原有骨结构方向一致
• 缺乏传统骨重塑（remodeling）特征，如Tc双标线或破骨细胞吸收腔
• 长期运动患者骨量保持良好，印证了机械负荷对骨形成的刺激作用

病例6的股骨骨折延迟愈合则提供了反面教材：

• 术后6个月未愈合的骨折线伴随大量类骨质（osteoid）
• 活性维生素D₃
  缺乏导致矿化障碍，形成脆弱编织骨
• 添加特立帕肽和运动干预后，二次活检显示板层骨比例显著增加

讨论

骨活检的价值在以下场景凸显：

1. 鉴别混合型骨病（如病例6同时存在轻度纤维性骨炎和骨软化症）
2. 评估机械负荷对骨微结构的影响，特别是微建模形成的板层骨
3. 监测治疗反应，如特立帕肽联合活性维生素D₃
   对骨折愈合的促进作用

运动疗法的分子机制可能与机械敏感性蛋白 sclerostin 下调有关，这解释了为何运动能同时改善高转换和低转换型ROD的骨质量。未来研究可探索新型药物（如romosozumab）与运动的协同效应。

临床启示

• 所有ROD患者均应制定个体化运动方案
• 活性维生素D₃
  衍生物是预防矿化缺陷的基石
• 骨活检在复杂病例管理中仍具不可替代性