共享决策干预对透析方式选择的影响：一项丹麦观察性队列研究的临床启示

本研究针对慢性肾脏病终末期患者透析方式选择的临床难题，通过观察性队列研究评估了共享决策(SDM)干预对484例患者的影响。结果显示68%患者选择家庭透析，83%实现治疗选择与实施的吻合，11个月内50%患者启动治疗。研究首次证实衰弱(CFS)和BMI是治疗延迟及死亡的关键预测因子，为优化肾衰患者临床路径提供了循证依据。

　　

慢性肾脏病终末期患者的治疗选择一直是临床实践中的重大挑战。传统上，患者往往被动接受医生建议的透析方式，但随着医疗模式向"以患者为中心"转变，共享决策(Shared Decision Making, SDM)逐渐成为肾病管理的关键环节。然而，现有研究存在明显空白：一方面，关于SDM对透析方式选择影响的长期随访数据匮乏；另一方面，患者从决策到实际启动治疗期间的临床转归鲜有关注。更值得注意的是，衰弱(Frailty)这一综合指标在预测患者预后方面的价值尚未在透析决策领域得到充分验证。

丹麦奥胡斯大学医院和地区医院的研究团队在《BMC Nephrology》发表了一项开创性研究。该团队对2018-2023年间接受"透析选择共享决策(SDM-DC)"干预的484例患者进行了纵向观察，首次系统评估了SDM干预后患者的治疗选择模式、决策-实施间隔时间、治疗方案吻合度以及治疗前死亡率等关键指标。研究采用多变量逻辑回归和Cox比例风险模型，创新性地揭示了衰弱程度(CFS)和营养状态(BMI)对患者临床转归的预测价值。

研究采用三项关键技术方法：(1)基于电子健康记录(EHR)的回顾性队列设计，纳入两个医疗中心484例eGFR<20 ml/min/1.73 m²
的患者；(2)使用临床衰弱量表(CFS)和Charlson合并症指数(CCI)标准化评估患者基线特征；(3)通过竞争风险模型分析时间相关结局，采用Aalen-Johansen估计量处理删失数据。主要结局指标包括家庭/中心透析选择比例、决策至治疗启动时间、治疗方案吻合度及治疗前死亡率。

患者流向与特征
研究纳入484例患者（中位年龄70岁），62%为男性，90%为丹麦裔。基线eGFR中位数13 ml/min/1.73 m²
，CCI评分中位数5分。值得注意的是，32%患者存在轻度以上衰弱(CFS≥4)。这种人群特征反映了典型晚期肾病患者的人口学分布，为研究结论的普适性奠定了基础。

透析方式选择模式
结果显示68%患者选择家庭透析（腹膜透析或家庭血液透析），显著高于国际报道的23-51%。年龄≤70岁（p=0.019）、大学医院就诊（p=0.007）及有伴侣支持（p=0.046）的患者更倾向家庭透析。这一发现挑战了传统认知，提示文化因素和医疗系统特征可能深刻影响治疗偏好。

决策至治疗的时间动态
中位治疗启动时间为10.6个月。年龄≥70岁(OR 2.74, p<0.001)和eGFR>15 ml/min/1.73 m²
(OR 2.80, p<0.01)患者更可能延迟治疗。尤其值得注意的是，衰弱患者治疗启动显著提前（CFS 4-5分OR 0.29, 6-7分OR 0.18），这一发现为临床监测提供了重要时间窗提示。

治疗方案吻合度
83%患者最终接受初始选择方案。中心透析患者吻合度更高(HR 1.54, p<0.01)，地区医院表现优于大学医院(HR 1.52, p=0.02)。轻度衰弱患者(CFS 4-5分)吻合度最佳(HR 1.55, p=0.02)，暗示适度衰弱可能促进决策稳定性。

治疗前死亡率
12%患者在启动透析前死亡。BMI<25 kg/m²
(HR 2.84, p=0.01)和任何程度衰弱(CFS 4-5分HR 3.67, 6-7分HR 6.42)显著增加死亡风险。这一结果首次量化了营养状态和衰弱对预后的协同影响。

该研究的核心价值在于三方面突破：首先，证实SDM干预可实现高达68%的家庭透析选择率，远超国际水平；其次，确立衰弱评估在预测治疗延迟和死亡风险中的核心地位；最后，揭示11个月的关键决策窗口期和83%的方案吻合度，为临床路径优化提供量化依据。研究特别指出，将CFS和BMI纳入常规评估可能改善患者转归，这一建议对全球肾病管理实践具有重要指导意义。

值得注意的是，大学医院与地区医院在家庭透析选择率(81% vs 70%)和方案吻合度方面的差异，提示医疗资源配置和社会支持系统可能干预SDM效果。研究者建议未来研究应关注SDM实施中的机构差异，并探索衰弱干预对改善决策质量的作用。这些发现为慢性病管理中的个性化决策模式设立了新标准，也为医疗政策制定者优化肾衰患者照护体系提供了关键证据链。