综述：小肠血管病变所致出血的发病机制与管理

（编辑推荐）本综述系统阐述小肠出血(SBB)的诊疗进展，重点解析血管病变（如血管发育不良AD）的发病机制，涵盖视频胶囊内镜(VCE)、深部小肠镜(DAE)等新技术应用，并提出阶梯化治疗方案（包括生长抑素类似物、抗血管生成药物），为临床实践提供循证指导。

　　

小肠出血的疾病概念演变

传统术语"不明原因消化道出血(OGIB)"已被更精确的"小肠出血(SBB)"取代，后者特指Treitz韧带至回盲瓣间的出血。现代诊断技术如CT血管造影(CTA)、视频胶囊内镜(VCE)和深部小肠镜(DAE)使检出率显著提升，OGIB现仅适用于全消化道评估阴性病例。SBB占全部消化道出血的5%，其中血管病变占比最高，尤以血管发育不良(AD)为著。

血管病变的发病机制

血管发育不良(AD)
AD本质是黏膜下层异常扩张的薄壁血管丛，发病机制涉及：

1. 血管退行性变理论：肠壁肌层对穿行静脉的慢性压迫导致毛细血管床扩张
2. 缺氧诱导假说：主动脉瓣狭窄(AS)患者因剪切力致von Willebrand因子(vWF)多聚体降解，引发获得性vWF缺乏（Heyde综合征）
3. 促血管生成因子失衡：血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)过表达

其他血管病变

• Dieulafoy病变：黏膜下动脉畸形破裂，常见于胃部（95%），小肠病例多表现为喷射性出血
• 小肠静脉曲张：门脉高压导致异位静脉扩张，出血死亡率高达40%
• 遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)：TGF-β信号通路基因突变致全身血管畸形，80%患者存在小肠毛细血管扩张

诊断技术突破

视频胶囊内镜(VCE)
作为一线检查手段，诊断率达55-62%。关键技术参数：

• 最佳检查时机：出血后48-72小时内（14天后敏感性骤降）
• 创新辅助技术：采用可吸收试验胶囊评估肠道通畅性，降低1.5%的滞留风险

深部小肠镜技术

1. 双气囊小肠镜(DBE)：采用"推拉技术"，实现全小肠检查（阳性率75%）
2. 单气囊小肠镜(SBE)：操作简化但全小肠检查率较低
3. 螺旋小肠镜：新型电动系统缩短操作时间，但需全麻支持

影像学进展

• CT血管造影(CTA)：检测阈值达1 mL/min出血量，对活动性出血敏感性90%
• 三相CT小肠造影(tpCTE)：血管病变检出率41.9%，尤其适合肿瘤性病变筛查

治疗策略革新

内镜治疗

• 氩离子凝固术(APC)：非接触式凝固，AD首选
• 双极电凝：精准止血但穿孔风险较高
• 止血夹：适用于可见血管残端

药物疗法

1. 奥曲肽：通过降低门脉压力（50%患者输血需求减少）
2. 沙利度胺：抗VEGF作用显著（但神经毒性限制应用）
3. 贝伐珠单抗：HHT患者出血频率降低70%

手术指征

• 腹腔镜辅助小肠镜定位切除：较传统开腹手术恢复更快
• 主动脉瓣置换：Heyde综合征患者再出血率下降80%

临床管理路径

根据2022年ESGE指南：

1. 血流不稳定者优先CTA/血管造影
2. 稳定患者行VCE初筛
3. DAE用于治疗性干预
4. 难治性病例考虑联合药物（奥曲肽+内镜）治疗

该领域仍存挑战：LVAD相关AD的长期管理、抗凝患者的出血预防、以及新型抗血管生成药物的优化应用亟待进一步研究。