综述：HIV与妊娠：复杂决策的应对与围产期传播的预防

这篇综述深入探讨了HIV感染孕妇的诊疗策略，聚焦抗逆转录病毒治疗（ART）在降低围产期传播风险中的核心作用，同时强调对孕产妇心理健康、药物安全性（如DTG/EFV的神经管缺陷争议）及婴儿喂养新指南（如母乳喂养风险<2%）的多维度管理。

　　

引言

过去三十年，美国等高收入国家通过广泛使用抗逆转录病毒治疗（ART），将HIV-1围产期传播率降至2%以下。这一成就得益于ART方案的显著优化，但当前临床焦点已从单纯阻断传播转向对HIV感染者（PLWH）的全程健康管理，尤其需关注其高发的创伤史、抑郁症（36-44%孕产妇发病率）及物质使用障碍（SUD）等共病问题。

抗逆转录病毒治疗的选择

ART选择需平衡疗效、药代动力学（PK）和胎儿安全性三大要素。妊娠导致的生理变化显著影响药物代谢，但孕产妇常被排除在新药临床试验外，导致数据滞后——平均需6年才能获得妊娠期PK数据。典型案例包括：

• 多替拉韦（DTG）：博茨瓦纳Tsepamo研究初期提示神经管缺陷风险，但14,000例暴露数据证实其安全性
• 依非韦伦（EFV）：早期灵长类动物研究警示后，最终被APR（抗逆转录病毒妊娠登记系统）确认为安全

当前指南推荐初治孕妇使用双核苷骨干药联合DTG或比克替拉韦。值得注意的是，长效注射剂如卡博特韦的妊娠数据仍极度匮乏，凸显临床上报妊娠暴露病例的紧迫性。

婴儿预防/治疗策略

新生儿HIV暴露风险分层管理已成标准：

• 低风险婴儿（母亲持续病毒载量<50 copies/mL）：2周齐多夫定预防
• 高风险婴儿（母亲分娩前4周病毒载量≥50 copies/mL）：三联ARV推定治疗
  早产儿静脉制剂选择受限，齐多夫定仍是唯一可静脉给药的ARV。

孕产妇心理健康挑战

PLWH面临抑郁（产后发生率21-31%）、创伤后应激障碍（PTSD）和亲密伴侣暴力（9%美国孕妇发生率）的三重威胁。这些因素直接关联ART依从性下降和早产风险升高。整合心理健康服务的协作护理模式被证明可改善预后。

物质使用流行病学转变

PHACS队列研究揭示：

• 阿片危机：影响孕产妇健康，需基于生殖正义原则的非惩罚性干预
• 大麻合法化：34-60%孕妇持续使用，尽管存在胎儿神经发育风险
  值得注意的是，围产期获得性HIV（PHIV）孕妇的药物使用模式与非PHIV人群无显著差异，强调普遍筛查的必要性。

围产期获得性HIV的特殊性

PHIV孕妇更易出现：

• 治疗疲劳：导致耐药性积累
• 不良妊娠结局：早产率升高与小胎龄儿风险增加2倍
  认知障碍（HIV相关脑损伤）和过渡期护理断裂是管理难点，需开发适龄支持方案。

产后护理断层危机

费城研究显示：

• 产后1年保留率仅39%，2年降至25%
• 南部地区和PHIV人群保留率最低（23-46%）
  长效注射ART虽为解决方案，但双月就诊要求与产后实际需求形成矛盾。

婴儿喂养新范式

2023年美国指南重大转向：

• 风险数据：PROMISE研究显示母乳喂养传播率仅0.3%（6个月）
• 实施挑战：需多学科团队（成人/儿科HIV专家、哺乳顾问）动态监测母亲病毒载量
  临床亟需建立母乳喂养登记系统，以优化监测频率等操作细节。

结论

ART已将HIV母婴传播转变为可防可控的慢性病管理问题。未来需着力解决数据缺口（如新型ART妊娠安全性）、健康差异和服务碎片化问题，真正实现家庭健康的多代际改善。