中国狼疮性肾炎诊疗现状与2023年EULAR指南实施差距：基于CSTAR队列的真实世界研究

这篇研究首次基于中国系统性红斑狼疮治疗与研究组（CSTAR）队列，评估了2023年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南在中国狼疮性肾炎（LN）管理中的实施情况。研究发现，仅51.8%患者初始治疗符合指南推荐的环磷酰胺（CYC）或霉酚酸酯（MMF）方案，18.1%治疗失败患者中仅30%调整方案，基线肾活检率仅16.5%。研究揭示了临床实践与指南的显著差距，强调需通过医患协作和多学科合作提升诊疗规范。

　　

背景
狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最严重的器官损伤之一，中国患者肾受累率高达50-60%，10年内进展至终末期肾病（ESRD）风险达10.1%。尽管2012年以来欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）等机构陆续发布LN管理指南，但中国真实世界中的实施数据长期缺失。本研究基于中国最大的SLE注册队列CSTAR，首次系统评估了2023年EULAR指南在中国LN诊疗中的落地情况。

方法
研究纳入2009-2022年间1518例新诊断活动性LN患者（24小时尿蛋白≥0.5 g/L），通过回顾性分析评估三大核心指标：初始免疫抑制剂选择（CYC/MMF单药为指南合规）、治疗失败后的方案调整（6/12个月时尿蛋白未降50%或UPCR>500-700 mg/g需调整），以及基线肾活检实施率。同时分析患者临床特征、医师资历等因素与指南依从性的关联。

结果

1. 初始治疗：仅787例（51.8%）采用指南推荐的CYC/MMF单药，该组患者更年轻（34.7±13.8岁）、病程更长（中位3个月）、疾病活动度更高（SLEDAI 14.9±7.2），且更常伴低补体血症（85.0%）和皮肤黏膜受累（45.1%）。
2. 方案调整：166例完成随访患者中，30例（18.1%）治疗失败，仅9例（30%）按指南调整方案（如CYC转MMF或联用利妥昔单抗）。
3. 肾活检：251例（16.5%）接受基线肾活检，这些患者肾损伤更显著（24-hUP 2.99 g/L vs 1.75 g/L），但全身症状较轻（发热率12.4% vs 19.9%），且多由高年资医师（执业16.7±9.8年）处理。

讨论
研究揭示了三大矛盾现象：

• 治疗选择悖论：更严重患者反而更可能接受规范治疗，提示轻症患者存在治疗不足风险。
• 调整惰性：超70%治疗失败患者未及时调整方案，反映临床对"达标治疗"（T2T）策略执行不足。
• 活检困境：肾活检率远低于国际水平（48.8%），与风湿科医师操作经验不足、多系统受累禁忌及医保覆盖有限相关。

展望
作者建议通过建设风湿病卓越中心（COE）、强化多学科协作（如肾内科联合诊疗）、优化医保政策等措施提升指南依从性。值得注意的是，中国近年已发布《综合医院风湿科建设与管理指南》，为LN标准化诊疗体系建设奠定基础。未来需纳入更多基层医院数据，并追踪新型疗法（如贝利尤单抗、钙调磷酸酶抑制剂）的应用趋势。

临床启示
这项研究为亚洲LN管理提供了重要循证依据：

• 对高活动度患者，应严格遵循EULAR指南选择CYC/MMF作为诱导方案；
• 建立治疗反应预警系统，对6个月未达标者强制启动方案评估；
• 推广肾活检的临床路径，尤其对以肾病为首发表现的患者。