未来肝残余体积优化策略的革新与挑战：门静脉栓塞、肝静脉剥夺及ALPPS技术的系统评价

这篇综述全面探讨了肝切除术前未来肝残余体积（FLR）优化的关键策略，包括门静脉栓塞（PVE）、肝静脉剥夺（LVD）、联合肝脏分割和门静脉结扎的分期肝切除术（ALPPS）以及钇-90（Y-90）放射栓塞等技术。文章系统分析了各种方法的优缺点，强调FLR增生能力、围手术期风险与长期肿瘤学结局的平衡，并指出随机对照试验（RCT）对个性化治疗决策的重要性。

　　

引言

肝切除术是治疗原发性和转移性肝恶性肿瘤的重要手段，但术后肝衰竭（PHLF）仍是主要并发症。国际肝脏外科学组（ISGLS）将PHLF定义为术后第5天起INR和胆红素升高，其发生率约8-12%，且与高达54%的死亡率相关。未来肝残余体积（FLR）的优化成为降低风险的核心策略，本文综述了PVE、LVD、ALPPS和Y-90等技术的进展与挑战。

FLR评估方法

FLR评估分为实测法（mFLR）和标准化法（sFLR）。Vauthey公式通过体表面积（BSA）计算总肝体积（TELV），再推导sFLR，避免肿瘤体积干扰。健康肝脏需sFLR≥20%，化疗后或肝硬化患者则需≥30-40%。

门静脉栓塞（PVE）

PVE通过栓塞肿瘤侧门静脉分支，诱导健侧肝增生。经皮肝途径较经回结肠途径增生更显著（11.9% vs. 9.7%）。氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）联合碘化油较聚乙烯醇（PVA）颗粒增生更快（57% vs. 37%，28天）。动力学增长率（KGR）≥2%/周可避免PHLF。但PVE后20%患者因增生不足或肿瘤进展无法手术，且可能刺激肿瘤生长（Ki-67指数升高）。

肝静脉剥夺（LVD）

LVD同时栓塞门静脉和肝静脉，通过双重血流阻断和侧支形成实现更快的FLR增生。Guiu等报道LVD后21天FLR功能提升64.3%，显著高于PVE（29.8%）。经颈静脉途径可避免多穿刺点问题。Meta分析显示LVD的切除失败率更低（OR=0.35），但并发症与生存期无差异。

ALPPS技术

ALPPS通过一期手术门静脉结扎+肝实质分割，7-14天内实现FLR体积激增（中位68%），切除率高达92%（LIGRO试验）。但FLR功能仅增长28.7%，且严重并发症率27%，90天死亡率9%。改良术式如部分ALPPS和射频辅助ALPPS（RALPPS）试图降低风险。

钇-90（Y-90）放射栓塞

Y-90通过肝动脉选择性辐射肿瘤，同时诱导健侧增生（6个月增生35%）。其优势在于兼具局部治疗作用，但增生速度慢于PVE（Bekki研究：63% vs. 36%），且需警惕放射性肝损伤。

随机对照试验进展

LIGRO试验证实ALPPS较传统分期切除（TSH）显著提高切除率（92% vs. 57%），3年生存率更优（46 vs. 26个月）。REBIRTH试验显示射频辅助ALPPS（RALLPS）的FLR增生速度是PVE的4倍。正在进行的DRAGON 2和HYPER-LIV01试验将比较PVE/HVE联合策略的疗效。

结论

FLR优化需个体化选择：PVE适用于基础肝功能良好者，LVD在快速增生需求中占优，ALPPS适合极低FLR病例，Y-90则兼顾肿瘤控制。未来RCT数据将细化技术选择标准，推动精准肝脏外科发展。