综述：尿路上皮癌：围手术期全方位考量

这篇综述系统梳理了尿路上皮癌（UCB/UTUC）的最新诊疗进展，重点探讨了围手术期免疫治疗（ICI）、抗体偶联药物（ADC）等创新疗法在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）中的应用，同时强调保留器官策略（如膀胱保留三联疗法）和个体化风险评估（如ctDNA监测）的重要性。文章还特别关注女性/老年患者的手术优化方案和快速康复（ERAS）协议，为临床实践提供循证依据。

　　

尿路上皮癌诊疗新视角

免疫治疗与抗体偶联药物的突破

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗格局因免疫检查点抑制剂（ICI）和抗体偶联药物（ADC）的加入而重塑。CheckMate 274试验证实，辅助性纳武利尤单抗（nivolumab）可将中位无病生存期（DFS）从10.8个月延长至20.8个月。而EV-103试验中，靶向nectin-4的enfortumab vedotin（EV）新辅助治疗病理完全缓解率（CRR）达36%，1年无事件生存（EFS）率76.4%。针对HER2阳性患者，T-DXd（trastuzumab deruxtecan）在DESTINY-PanTumor02试验中客观缓解率（ORR）达56.3%，为精准治疗开辟新路径。

保留膀胱策略的革新

对于拒绝或不适于根治性膀胱切除术的患者，三联疗法（TURBT+放化疗）展现出与手术相当的生存获益。RTOG系列研究显示，接受三联疗法的患者5年总生存（OS）率57%，10年OS率36%。风险适应策略如RETAIN试验通过检测ATM/ERCC2等基因突变筛选适合主动监测的患者，48%的突变阳性患者成功避免膀胱切除。

生物标志物与风险分层

循环肿瘤DNA（ctDNA）成为动态监测利器。Signatera检测显示，ctDNA阴性患者病理完全缓解概率显著高于阳性组（p<0.0001），且术后ctDNA清除程度与生存改善直接相关。此外，TIGIT/PD-1表达模式可预测化疗响应，而CYR61基因在MIBC中的表达量是NMIBC的3.34倍（p<0.001），为侵袭性评估提供新指标。

特殊人群管理策略

女性患者中，生殖器官保留手术（如保留阴道）在85%病例中未影响切缘状态或生存（p=0.19）。老年患者通过综合老年评估（CGA）筛选后，5年OS率仍可达79%。快速康复协议（ERAS）使住院时间从12天缩短至7天（p=0.003），术后肠功能恢复时间提前2.5天。

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的独特挑战

POUT试验确立吉西他滨/铂类辅助化疗标准，5年DFS率提升17%。针对低危患者，新型肾单位保留技术如padeliporfin血管靶向光动力疗法（VTP）完全缓解率77%，而丝裂霉素凝胶（OLYMPUS试验）使59%患者免于肾输尿管切除。值得注意的是，林奇综合征相关UTUC占28%，这类患者对ICI治疗响应率高达75%。

未来方向

VOLGA等试验正在探索ADC+ICI联合方案，而ENLIGHTED研究将进一步验证VTP在UTUC中的价值。随着FGFR3抑制剂等靶向药物的发展，尿路上皮癌治疗正迈向更精准、更保留器官功能的新时代。